第一篇 疾病护理常规

第一章 儿科学概述

第一节 小儿年龄分期与生长发育

小儿机体是处在不断生长发育的变化过程中。生长是指小儿身体各器官、各系统的长大和形态变化，可以用相应测量值表示，是量的变化；发育是指细胞、组织和器官的分化完善与功能上的成熟，是质的改变。两者紧密相关，不能截然分开。

一、各年龄分期

小儿生命活动的开始，起于胚胎。新生命诞生之后，便处在不断的生长发育过程中。由于不同年龄小儿发育成熟的程度不同，在生理、病理、形体、功能活动、心理方面各有特点；受不同环境、气候、生活条件的影响；在养育保健、发病特点、疾病防治等方面上也各有差异。为了更好地指导教养和防治疾病，可将小儿年龄划分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期七个阶段。各期之间既有区别，又相互联系，不能截然分开。

（一）胎儿期

从受精卵形成，直到小儿出生统称为胎儿期，从孕妇末次月经的第一天算起为40周。胎儿期完全依靠母体而生存，以组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点，尤其妊娠早期是机体各器官形成的关键时期。此时如受到各种不利因素的影响，便可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形。因此，孕期保健必须从妊娠早期开始。

（二）新生儿期

自出生后脐带结扎时起至生后28天内称为新生儿期。胎儿出生后生理功能需要进行有利于生存的重大调整，因此必须很好地掌握新生儿的特点和护理，保证新生儿健康成长。此期小儿的发病率高，常有产伤、感染、窒息、出血、溶血及先天畸形等疾病发生。新生儿期保健重点强调合理喂养、保暖及预防感染等。围生期又称围产期，是指胎龄满28周至生后7足天。这一时期包括了胎儿晚期、分娩过程及新生儿早期，是小儿经历巨大变化、生命易遭受最大危险的时期。此期的死亡率是衡量一个国家或地区的产科和和新生儿科质量的一项重要指标，重视优生优育必须抓好围生期保健。

（三）婴儿期

从出生到满1周岁为婴儿期。此期是小儿生长发育最迅速的时期，需要摄入的热量和营养素（尤其是蛋白质）特别高，但由于其消化和吸收功能尚不够完善，因此容易发生消化紊乱和营养不良；出生6个月以后，因来自母体获得的被动免疫力逐渐消失，而自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，故应提倡母乳喂养，科学育儿，同时应做好计划免疫。

（四）幼儿期

1周岁到满3周岁称为幼儿期。此期小儿生长速度稍减慢，但活动范围增大，接触周围事物增多，故智能发育较前突出，语言、思维和交往能力增强，但对危险事物的识别能力差，应注意防止意外创伤和中毒。断乳和添加其他食物须在幼儿早期完成，因此要注意保证营养，防止营养不良和消化功能紊乱。

（五）学龄前期

3周岁以后（第4年）到6～7岁入小学前为学龄前期。此期体格生长速度减慢，但智能发育更趋完善，好奇多问，求知欲旺，模仿性强，具有较大的可塑性，因此要注意培养其良好的道德品质和生活习惯，为入学做好准备。学龄前期儿童易患肾炎、风湿热等疾病，应注意防治。

（六）学龄期

从6～7岁入学起到12～14岁进入青春期之前称为学龄期。此期体格生长稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。脑的形态发育基本完成，智能发育进一步成熟，控制、理解、分析和综合能力增强，是接受科学文化教育的重要时期。发病率较前有所降低，但要注意预防近视和龋齿，端正坐、立、行的姿势，安排有规律的生活和学习，保证充足的营养和睡眠。

（七）青春期

从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高基本停止增长的时期称为青春期。女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁。此期主要特点为体格生长再度加速，出现第二个高峰，继而生殖系统发育渐趋成熟，性别差异显著，女孩出现月经，男孩发生遗精，第二性征逐渐明显。此时由于神经内分泌调节不稳定，常出现心理、行为和精神方面的不稳定。此期疾病多与内分泌及自主神经系统的功能紊乱有关，如甲状腺肿，女孩出现月经不规则、痛经等。在保健方面，除保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需外，尚应根据其心理和生理上的特点，加强教育和引导，使之树立正确的人生观。

二、小儿生长发育规律

人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定规律进行。

（一）生长发育是连续的过程

生长发育在整个小儿时期不断进行，但各年龄阶段生长发育并非等速进行。体格的生长基本上是年龄越小增长越快，如体重、身长在生后第一年，尤其是生后最初6个月增长很快，后半年逐渐减慢，但至青春期生长速度又猛然加快。

（二）各系统器官发育不平衡

小儿各系统的发育顺序，各器官的生长速度有其阶段性。神经系统发育较早；淋巴系统在儿童期生长迅速，于青春期前达到高峰，此后逐渐降至成人水平；其他器官如心、肝、肾和肌肉等增长基本与体格生长平行；生殖系统发育较晚。

（三）生长发育的一般规律

生长发育遵循的规律：① 由上到下，先抬头、后抬胸，再会坐、立、行；② 由近到远，从臂到手，从腿到脚的活动；③ 由粗到细，从全掌抓握到手指拾取；④ 由简单到复杂，先画直线后画圆圈；⑤ 从低级到高级，先从看、听等感性认识发展到记忆、思维等理性认识。

（四）生长发育的个体差异

小儿生长发育虽按一定的规律发展，但在一定范围内受遗传、营养、性别、疾病、教养、环境的影响而存在相当大的个体差异。因此，每个人的生长发育水平不会完全相同，在一定范围内的正常值也不是绝对的，必须结合考虑影响个体的不同因素，才能做出正确的判断。

三、小儿体格生长

（一）体重

体重为各器官、系统和体液的总重量，是衡量小儿生长发育和营养状况的灵敏指标，也是计算用药剂量及输液量的依据。体重测量最佳时间在清晨空腹排尿后。小儿体重随着年龄增长，增长速度减慢。正常新生儿出生时的体重平均为3kg，生后3月龄的婴儿体重约为出生时2倍；12月龄时婴儿体重约为出生时3倍，是生后体重增长最快的时期；2岁时婴儿体重约为出生时4倍；2岁后到11～12岁前每年体重增长约2kg。为便于临床应用，可按如下公式粗略估计体重：

≤6月龄婴儿体重（kg）=出生时体重+0.7×月龄

7～12月龄婴儿体重（kg）=6+0.25×月龄

2岁至青春前期体重（kg）=7或8+2×年龄

正常同年龄、同性别儿童的体重存在个体差异，一般在10%左右，发现体重增长过多或不足，均应查找原因。

（二）身高（长）

身高（长）是指头顶到足底的全身长度；3岁以下的儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称身长；3岁以后用站立测量为身高，立位与仰卧位测量值相差1～2cm。身高（长）的增长规律与体重相似，与种族、遗传、营养、内分泌、运动和疾病等因素有关，年龄越小增长越快。正常新生儿出生时的身长平均约50cm；第一年内增长最快，约25cm；第二年增长稍慢，约10cm;2岁时身长约85cm。身高在进入青春早期时出现两次增长高峰，速度达儿童期的2倍，持续2～3年。2～12岁身高（长）的估算公式为：身高（cm）=7×年龄+75。

坐高是指头顶到坐骨结节的高度。青春期身高增长主要是下肢的增长，因此坐高占身高的百分数随年龄增长而下降。

（三）头围

用软卷尺齐双眉上缘，后经枕骨结节绕头一周的长度为头围，头围大小与脑的发育密切相关。胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位，新生儿头围平均34cm，在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，故1岁时头围为46cm；生后第2年头围增长减慢，2岁时头围48cm,5岁时为50cm,15岁时接近成人为54～58cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，头围过小提示脑发育不良。

（四）胸围

用软尺由乳头向后背经肩胛角下缘绕胸一周的长度为胸围，取呼气和吸气时测得的平均值。胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32cm，比头围小1～2cm,1周岁左右头、胸围相等，以后胸围逐渐大于头围，头、胸围增长曲线形成交叉。其交叉时间与儿童营养和胸廓发育有关，发育较差者头、胸围交叉延后。佝偻病和营养不良则胸围较小。

四、骨骼和牙齿的发育

（一）颅骨

根据头围大小，骨缝和前、后囟闭合迟早来衡量颅骨的发育。前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙，其大小以对边中点连线长度进行衡量，出生时为1.0～2.0cm，以后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，在1～1.5岁时闭合。后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟于生后6～8周闭合。颅骨缝在生后3～4个月闭合。检查前囟门对儿科临床很重要。囟门早闭或过小见于小头畸形；囟门迟闭或过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎和脑肿瘤等疾病；前囟凹陷则见于脱水或极度消瘦者。

（二）脊柱

脊柱的变化反映椎骨的发育。生后第一年脊柱增长快于四肢，以后减慢。新生儿时脊柱弯曲不明显，呈轻度后凸；3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后会坐，出现向后凸的胸曲；1岁会走时出现腰椎前凸，至6～7岁时这3个脊柱自然弯曲才被韧带所固定，脊柱的生理弯曲使身体姿势得到平衡。

（三）长骨发育

长骨干骺端的骨化中心随年龄的增加而按一定的顺序和部位有规律地出现，依此可反映骨的发育成熟程度。临床上，婴儿早期应摄膝部X线片，年长儿摄左手腕骨的正位片，以了解骨的发育，判断骨龄。腕部出生时无骨化中心，其出现的时间次序为：3个月左右有头壮骨、钩骨；约1岁时出现下桡骨骺；2～2.5岁有三角骨；3岁左右有月骨；3.5～5岁出现大、小多角骨；5～6岁时有舟骨；6～7岁有下尺骨骺，9～10岁时出现豆状骨；10岁时出全，共10个。故1～9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病，如生长激素缺乏症和甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等骨龄明显延后，中枢性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症则骨龄常超前。

（四）牙齿的发育

牙齿可分为乳牙和恒牙两种，乳牙20个，恒牙28～32个。自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者可视为异常，乳牙最晚2岁半出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4（或6）。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。出牙为生理现象，但个别小儿可有低热、流涎及睡眠不安、烦躁等症状。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症和先天愚型等患儿可有出牙迟缓、牙质差等表现。

五、呼吸、脉搏、血压

（一）呼吸、脉搏

应在小儿安静时进行呼吸和脉搏的测量。小儿呼吸频率可通过肺部听诊或观察腹部起伏获得，但应注意呼吸节律及深浅。检查脉搏时应选较浅的动脉，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊检测，应注意脉搏的速率、节律和强弱。各年龄小儿呼吸、脉搏比较，见表1-1。

（二）血压

测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带，应为上臂长度的1/2～2/3，袖带过宽时测得血压值较实际为低，过窄时则较实际为高。新生儿和小婴儿可用多普勒血压测量仪测定收缩压，或用简易的潮红法测量。小儿年龄愈小血压愈低。

儿童时期正常血压可用公式推算：收缩压（mmHg）=2×年龄（岁）+80；舒张压（mmHg）=收缩压×2/3。

六、生殖系统发育

生殖系统的发育受内分泌系统下丘脑-垂体-性腺轴的控制。从出生到青春前期，小儿生殖系统发育处于静止期。进入青春期，性腺才开始发育，并出现第二性征。因此，在各系统中生殖系统发育最迟。

（一）女性生殖系统的发育

包括女性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。女性生殖器官包括卵巢、子宫、输卵管、阴道。青春前期卵巢发育非常缓慢，月经初潮时卵巢尚未完全成熟，随卵巢成熟性功能才能逐渐完善。第二性征发育顺序一般是乳房、阴毛、初潮、腋毛。

（二）男性生殖系统的发育

出生时睾丸大多已降至阴囊，10岁前睾丸发育很慢，进入青春期开始迅速生长发育，附睾、阴茎也同时发育。开始分泌的男性激素包括由睾丸分泌的睾酮和肾上腺皮质分泌的雄酮，随即出现阴囊增长，皮肤变红、薄，阴茎增长、增粗，继而出现阴毛、腋毛、胡须、喉结和声音低沉等男性第二性征。

七、神经心理发育

（一）感觉发育

1．视觉

新生儿已有视觉感应功能，但视觉不敏锐，只能短暂注视较近处（15～20cm内）缓慢移动的物体，可出现一时性斜视和眼球震颤，3～4周内消失。新生儿后期视觉感知发育迅速，1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月看自己的手；4～5个月认识母亲面容，初步分辨颜色，喜欢红色；1～2岁喜看图画，能区别形状；6岁视深度已充分发育。

2．听觉

出生时中耳鼓膜有羊水潴留，听力较差；3～7日后羊水逐渐吸收，听觉已相当好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，开始区别语言的意义；1岁时听懂自己的名字；2岁后能区别不同声音；4岁听觉发育完善。

（二）运动发育

运动发育或称神经运动发育，可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。运动的发育既依赖于感知等的参与，又反过来影响其他功能区及情绪的发育。发育规律是：自上而下、由近到远、由不协调到协调、先正向动作后反向动作。

1．平衡与大运动

如抬头、翻身、坐、爬、站立、走、跑、跳等。一般小儿3个月抬头较稳，6个月时能双手向前撑住独坐，8～9个月可用双上肢向前爬，1岁能走，2岁会跳，3岁才能快跑。

2．细动作

是指手指的精细动作。新生儿两手紧握拳，生后3个月时能有意识地握物，3～4个月时能玩弄手中物体，6～7个月时出现换手、捏与敲等探索性动作，9～10个月能用拇、食指取细小物品，12～15个月时能用匙取食、乱涂画，2～3岁会用筷子，4岁能自己穿衣、绘画及书写。

（三）语言发育

语言是人类特有的高级神经活动，通过语言以表达思维活动，是衡量智能发育的重要指标。语言能力分为理解和表达两方面。语言发育必须具备正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢，并要与周围人经常有语言交往才能促进其发育。小儿学语，先理解后表达，先学发音，然后才能用词法和句法。新生儿啼哭是语言的开始，然后咿呀作语；6个月时能发出个别音节；1岁时能连说两个重音的字，会叫“妈妈”，先单音节、双音节，后组成句子；4岁时能清楚表达自己的意思，能叙述简单事情；6岁时说话完全流利，句法基本正确。

（四）心理活动的发展

人的心理活动包括感觉、记忆、思维、想象、意志、情感情绪和性格等众多方面。

1．注意的发展

注意可分无意注意和有意注意。无意注意是自然产生的，没有自觉目的，而有意注意为自觉的、有目的的注意。婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长、语言的丰富和思维能力的发展，逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好地控制自己的注意力。自婴幼儿起即应培养注意力，激发小儿兴趣，加强注意的目的性。

2．记忆的发展

记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，是人脑对过去认识的反映，凡是见过、听过、吃过、读过、做过和学过的等等，都会在大脑留下痕迹，并在一定条件下可以恢复，即是记忆。记忆分为形象记忆、逻辑记忆、情绪记忆和动作记忆。婴幼儿期记忆特点是短暂且内容少，对欢乐、惊恐、愤怒的事情易记，随着年龄增长虽有进步，但易受暗示，精确性差，常被误认为说谎，当思维、理解、分析能力的发展成熟时，才有逻辑记忆，一般是在学龄期后。

3．思维的发展

思维是应用理解、记忆和综合分析能力来认识事物的本质和掌握发展规律的一种精神活动，是心理活动的高级形式。思维的发展可分为四个阶段：感知动作思维、具体形象思维、抽象逻辑思维和辩证逻辑思维。小儿3岁前只有最初的形象思维，随着年龄的增长，逐渐学会了综合、分析、分类、比较和抽象等思维方法，使思维具有目的性、灵活性和判断性，最后发展成独立思考的能力。

4．早期的社会行为

儿童的社会行为是各年龄阶段相应的心理发展的综合表现，与家庭经济、文化水平、育儿方式及小儿的性格、性别、年龄等有关。智能的判断很多基于社会行为的成熟状况。

八、变蒸学说

我国古代医家阐述婴幼儿生长发育规律时提出“变蒸”学说。西晋王叔和的《脉经》云：“变者，变其情态；蒸者，蒸其血脉。”历代许多儿科医家对“变蒸”均有专门论述，至于变蒸周期，提出以生后32日为一变，两变为一小蒸，十变五小蒸，小蒸毕，共320日。小蒸后是大蒸，前两次各为64日，第三次为128日。大、小蒸共576日。变蒸中脏腑功能随之变化，也可出现轻重不同的发热等证候。变蒸学说曾在一个很长的时期内是解释小儿生长发育的理论根据。

变蒸学说的具体内容及使用价值，历来争议颇多。陈飞霞在《幼幼集成·变蒸辨》中提出以其40余年的临证经验证明“未见一小儿依期作热而变者”。尽管婴幼儿以32天为一周期作热而变并未被后人证实和接受，但变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，对于认识小儿生长发育特点，研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。

第二节 小儿生理病理特点

小儿从出生到成人，处于不断生长发育过程中，无论在形体和生理方面，还是在病因、病理及其他方面，都与成人有着显著的不同，不能简单地将小儿看成是成人的缩影；而且在不同的年龄阶段的小儿也有不同的生理和病理特点。掌握小儿的生理、病理点对指导儿科临床的诊疗及保健工作有着重要的意义。

一、小儿的生理特点

（一）脏腑娇嫩，形气未充

脏腑，即五脏六腑；娇嫩，即娇气、嫩弱之意；形，指形体结构，即四肢百骸，筋肉骨骼，精血津液等；气，指生理功能活动，如肺气、脾气、肾气等；充，即充实、完善之意。所谓脏腑娇嫩，形气未充，即小儿时期机体各系统和器官的形态发育及生理功能都处在不断成熟和不断完善的过程中。

历代医家对此特点的论述颇多，如《灵枢·逆顺肥瘦》日：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》说：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”该书原序中也说：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态无常。”《小儿病源方论，养子十法》说：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固。”《育婴家秘·发微赋》说：“小儿血气未充……肠胃脆弱……神气怯弱。”这些都精辟地论述了小儿，尤其是初生儿和婴儿，具有脏腑娇嫩，形气未充的生理特点。从脏腑娇嫩的具体内容来看，五脏六腑的形和气皆属不足，其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出，故日小儿“肺常不足”、“脾常不足”及“肾常虚”。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，外合皮毛。小儿肺常不足主要表现为：① 呼吸不匀，息数较促。小儿肺泡数量少且面积小，弹力纤维发育较差，胸廓小而肺脏相对较大，呼吸肌发育差，导致小儿呼吸功能未完善，呼吸储备量较小，表现为呼吸频率快，节律不齐，而且年龄越小，表现越明显。② 小儿腠理不密，卫外不固，易为邪气犯。小儿呼吸道短且比较狭窄，黏膜薄嫩，支气管黏膜纤毛运动较差；肺内含血量多，含气量少；血中IgG、IgA及呼吸道的分泌型IgA均较低；同时，婴儿期由于从母体获得的先天免疫力逐渐消失，后天免疫力尚未产生，因此，小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，易患呼吸道感染疾病。

脾主运化，为后天之本，小儿脾常不足主要表现为：① 脾胃的运化功能较弱。小儿消化道的腺体（如唾液腺、胃腺、胰腺等）发育不足，消化酶分泌量少，导致对食物的消化力弱；而消化道的弹力组织和肌肉纤维发育差，食物的传导功能也弱。另外，肠黏膜薄，屏障功能较弱，肠毒素、消化不全物、过敏原等易于经肠黏膜进入人体而引起疾病。② 脾胃功能相对不足。小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求相对较多，故脾胃功能相对不足。

肾为先天之本，主藏精，主水，主纳气。“肾气”的生发是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟的根本动力。随着小儿年龄的不断增长，至女子“二七”左右、男子“二八”左右才能逐渐成熟完善起来。小儿肾常不足主要表现为：① 小儿肾主生长发育的功能尚不足。小儿时期肾的气血未充，骨骼未坚，齿未长或长而未坚。② 小儿肾主生殖繁衍的功能不足。青春期前的女孩无“月事以时下”，男孩无“精气溢泻”。小儿生殖系统到青春期才开始迅速发育并逐渐成熟，具备生殖能力。③ 小儿肾主二便的功能不足。幼儿二便不能自控或自控能力弱等。肾中精气不充盛，肾脏对膀胱的开阖约束力弱，表现年龄越小，对二便的控制力越弱。

古代儿科医家将小儿脏腑娇嫩，形气未充的特点，概括为“稚阴稚阳”。所谓“阴”，是指体内的精、血、津液等物质；“稚阴”指的是精、血、津液，也包括脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质，皆未充实、完善。所谓“阳”，是指体内脏腑各种生理功能活动；“稚阳”指的是各脏腑功能活动均属幼稚不足和处于不稳定状态。“稚阴稚阳”是说明小儿在物质基础与生理功能上都是幼稚和不完善的，需要不断地生长发育，充实完善。

（二）生机蓬勃，发育迅速

生机，指生命力，活力。生机蓬勃，发育迅速，是指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能方面，都在迅速地、不断地向着成熟完善的方面发展。年龄越小，这种发育的速度越快。以小儿的体格生长为例，新生儿出生时平均体重为3kg，生后前半年每月增长0.7kg，后半年平均每月增长0.4kg,2岁以后每年增长2kg；身长出生时平均为50cm，第一年身高平均增加约25cm，上半年比下半年快，第二年增长速度减慢，平均为10cm，到2岁时身高约85cm,2岁以后身高稳步增长。

古代医家把小儿生机蓬勃、发育迅速的特点概括为“纯阳之体”或“体禀纯阳”。如《颅囟经·脉法》说：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”所谓“纯”，指小儿未经情欲克伐，胎元之气尚未耗散；所谓“阳”，即以阳为用。“纯阳”是说明小儿生机旺盛，发育迅速，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上、欣欣向荣的蓬勃景象。因此“纯阳”并不等于“盛阳”、有阳无阴或阳亢阴亏。

“稚阴稚阳”、“纯阳之体”的理论，概括了小儿生理特点的两个方面：前者是指小儿机体柔弱，阴阳均幼稚不足；后者是指小儿在生长发育过程中，生机蓬勃，发育迅速的生理特点。

二、小儿的病理特点

小儿的病理特点是由其生理特点决定的。小儿脏腑娇嫩，形气未充，抗病能力也较弱，故发病容易、传变迅速；小儿生机蓬勃，发育迅速，故脏气清灵、易趋康复。关于小儿的病理特点，古代儿科医家从各个不同的侧面作了论述，归纳起来有，来有“十易”：隋代《诸病源候论》的“易虚易实”；宋代《小儿药证直诀》的“易寒易热”；金元《儒门事亲》的“易饥易饱”；清代《解儿难》的“易于传变，易于感触”; 《医源》的“易于伤阴”；明代《小儿则》的“一药可愈”（易于康复）。后人将其归纳为“发病容易、传变迅速，，脏气清灵、易趋康复”。

（一）发病容易，传变迅速

由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，形体和功能均较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加之寒暖不能自调，乳食不能自节，一旦调护失宜，外则易为六淫所侵，内则易为饮食所伤，故病理上表现为易于发病，易于传变，年龄越小则越显突出。

小儿疾病的发生，其病因虽与成人基本相同，但所表现的病情与成人相比并不完全一致。这是由小儿的生理特点决定的，主要包括了两个方面：一是机体正气不足，御邪能力低下；二是对某些疾病有易感性。

从发病原因来看：小儿肌肤疏薄，腠理不密，藩篱至疏，寒暖衣着不能自理，因此风、寒、暑、湿、燥、火之邪易从皮毛而入，侵犯肺卫，而致肺气失宣，外感疾病较多，故有六淫易犯的特点；小儿元气不足，抗病能力极差，尤其是半岁后，从母体所获的抗病能力逐渐下降，因此，时疫疠气易从口鼻而入，发生多种传染病。故有疫疠易染的特点；小儿脾胃不足，运化功能很不健全，加之乳食不知自节，易发生多种胃肠道疾病，故有易伤乳食的特点；小儿神志发育未臻完善，心脑不全，胆怯神弱，不能忍受外界突然的强烈刺激，凡目触异物，耳闻异声，都易发生惊恐、客忤而卒然惊搐等证，故有易受惊恐的特点；小儿年少无知，无生活经验，不知利害关系，容易发生跌仆落水、汤火烧伤等意外事故，故有易发生意外的特点。此外，小儿的发病还与先天因素及胎产损伤有关。

从常见病证来看，除先天禀赋不足（如解颅、五迟、五软）和新生儿特有疾病外，外感疾病和脾胃疾病更为多见。小儿肺常不足，肌肤疏薄，腠理不密，加之寒暖不知自调，护理失当，外邪易从口鼻而入，以致肺气失宣，发生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系病证；小儿脾常不足，运化力弱，由于生长发育的需要，力求多摄取营养以供其所需，胃肠负担相对较重，加之小儿乳食不知自节，若稍有调护不当，内伤饮食，易发生呕吐、泄泻、积滞、疳证等脾胃系病证。小儿脏腑经络柔嫩，内脏阴精不足，感邪后邪气易于嚣张，从阳化热，由温化火，易致热极生风、邪陷心肝而发生惊搐、昏迷等心肝系统病证；小儿肾常虚，精髓未充、骨气未成，先天肾气虚弱，若后天失于调养，影响小儿生长发育，易患五迟、五软、鸡胸、龟背等证；肾阳不足、下元虚寒，易患遗尿。

总之，小儿有“肺娇易病、脾弱易伤、心热易惊、肝胜易搐、肾虚易损”的特点，小儿患病后传变迅速，疾病的寒热虚实容易相互转化或同时并见，概括而言，即“易虚易实，易寒易热”。

易虚易实，是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚。实证往往可迅速转化为虚证，或者转为虚实并见之证；虚证往往兼见实象，出现错综复杂的证候。如感受外邪，化热化火，灼伤肺津，炼液为痰，痰热闭阻肺络，发生肺炎喘嗽（实证）；肺气闭阻，心血运行不畅，出现心阳虚衰、阳气外脱之证（虚证）；又如内伤乳食，发生泄泻（实证），暴泻或久泻，津伤液脱，出现伤阴或阴损及阳、阴阳两伤之证（虚证）。

易寒易热，是由于小儿具有“稚阴稚阳”的特点，患病之后不但寒证易于转化为热证，也容易从热证转化为寒证，而尤以寒证转化为热证更为突出。因为小儿体属“纯阳”、“稚阴”，所以在病机转化上寒易化热表现尤为突出。如表寒证不及时疏解，风寒可迅速入里化热，或致阳热亢盛，热盛生风。另外，小儿的生理特点又是“稚阳”，虽然生机旺盛，但其阳气并不充沛，因此病理变化上也易于阳虚转寒。如急惊风（实热证），可因正不胜邪瞬即出现面色苍白、脉微肢冷等虚寒危象；实热证误用或过用寒凉清下，也可导致下利厥逆之证（里寒证）。

临床上小儿病证的寒、热、虚、实的相互转化特别迅速，是小儿病理变化的特点；寒热互见，虚实并存，或寒热虚实错综复杂，是儿科病证的表现特点。故临床上用药需根据辨证，必要时寒温并用，攻补兼施。

（二）脏气清灵，易趋康复

虽然小儿发病容易，传变迅速，但小儿活力充沛，对药物的反应灵敏，病因单纯，忧思较少，精神乐观。只要诊断正确、辨证准确、治疗及时、处理得当、用药适宜，疾病就容易很快康复，正如张景岳《小儿则》云：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其而撮取之，则一药可愈。”

第三节 小儿喂养与保健

合理的喂养和科学的儿童保健，是保证小儿营养供给、促进其健康成长的重要因素。

一、营养基础

营养是保证小儿正常生长发育和身心健康的重要物质基础。胎儿依靠孕母供给营养，出生后的营养素则主要来自所摄取的食物。小儿营养与成人不同之处，在于其提供的各种营养素和能量要保证不断的生长发育所需，故良好的营养供给可促进生长发育；营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。

（一）能量的需要

机体的新陈代谢需要能量维持，能量由食物中的营养素（糖类、脂肪、蛋白质）供给。其产生热能如下：1g糖类可供能量16.8kJ（4kcal）;1g蛋白质可供能量16.8kJ（4kcal）;1g脂肪可供能量37.8kJ（9kcal）。小儿能量的需要分如下五个方面。

1．基础代谢率

在清醒安静状态下，维持人体功能的最低能量，包括维持体温、肌肉张力、循环、呼吸、肠蠕动和腺体活动等基本生理活动的代谢所需。婴幼儿期基础代谢所需能量约占总能量60%。1岁以内：每日230kJ/kg（55kcal/kg）;7岁：每日184kJ/kg（44kcal/kg）;12～13岁：每日126kJ/kg（30kcal/kg），与成人相仿。

2．生长发育

为小儿能量的特殊需要，生长发育越迅速，需要量越大，此项需要量与生长速率成正比。1岁以内婴儿增长最快，这项所需能量占总能量的25%～30%，以后逐渐减少。如饮食所供能量不能满足需要，则生长发育便会迟缓，甚至停止。

3．食物的热力作用

人体摄取食物而引起机体能量代谢的额外增多，称食物的热力作用。可因各种食物的性质、成分不同而消耗量也不同，如蛋白质较高，糖类和脂肪较低。婴儿摄取蛋白质较多，故此项能量消耗占总热量的7%～8%，较大儿童一般不超过5%。

4．活动消耗

用于肌肉活动所需要的能量。不同小儿根据活动量大小所需能量极不一致。如1岁以内小儿活动每日所需为63～84kJ/kg（15～20kcal/kg）。多动好哭者比安静的小儿需要的能量可高出3～4倍。随年龄增长，需要量渐增，到12～13岁每日约为126kJ/kg（30kcal/kg）。

5．排泄消耗

食物中一部分未经消化吸收的食物随粪便排出体外，主要为脂肪和蛋白质，一般不超过食物所含能量的10%。如腹泻及其他消化功能紊乱时，该部分能量的丢失会明显增加。

以上五方面所需能量的总和，称为能量需要的总量。小儿能量需要的总量相对比成人多，年龄越小，需要量相对也越大。1岁以内婴儿能量需要的总量每日460kJ/kg（110kcal/kg），以后每增加3岁每日减去42kJ/kg（10kcal/kg），到15岁每日约为250kJ/kg（60kcal/kg）。

（二）营养素的需要

营养素包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质、水等。

1．蛋白质

是构成人体组织细胞的重要组成部分，能促进机体生长，补充机体的消耗，供给部分热能。婴儿蛋白质每日需要量为1.5～3g/kg，其供能占总能量的8%～15%;1岁以后蛋白质需要量逐渐减少，直到成人的每日1.1g/kg。长期缺乏蛋白质，致营养不良、生长发育停滞、贫血、水肿等；进食过多蛋白质，可致消化不良、便秘。

2．脂肪

是体内重要的供能物质，并有利于脂溶性维生素的吸收，防止体热散失，保护脏器不受损伤。婴儿脂肪每日需要量约4g/kg,6岁以上儿童每日需2.5～3g/kg。饮食中脂肪供给的能量占总能量的35%～50%，年长儿为25%～30%。长期缺乏脂肪，致营养不良，生长迟缓；供给过多脂肪，可致消化不良，食欲缺乏或酸中毒。

3．糖类

是供给机体热能的主要来源，其供能量占总能量的50%～60%。另外，糖类还可与脂肪酸或蛋白质结合成糖脂、糖蛋白和蛋白多糖，参与细胞多种生理活动。1岁以内每日约需糖12g/kg,2岁以上每日约需10g/kg。食物中糖类过多，发酵过盛，过分刺激肠蠕动，可引起腹泻。糖类摄入不足，可引起低血糖，机体将脂肪和蛋白质分解产生酮体而致酸中毒。

糖类、脂肪、蛋白质三种营养素，除其特有的生理作用外，均可产生热能（也叫产能营养素），在总能量供应中，应有一定的比例，以适应不同年龄小儿生理所需。故在膳食安排时必须合理处理三种供能营养素，使其发挥最佳作用，提高热能的生物学价值。

4．维生素与矿物质

维生素是维持机体正常代谢和生理功能所必需的一大类有机化合物的总称。其不产生能量，人体需要量甚微，但体内不能合成或合成量不足，必须由食物供给。维生素的种类很多，根据其溶解性可分为脂溶性和水溶性两大类。

（1）脂溶性维生素：包括维生素A、D、E、K。其共同特点为：主要改变复合分子及细胞膜的结构，为高度分化组织的发育所必需；分子特异性不高，均有前体；易溶于脂肪，大部分贮存于脂肪组织，不需每日供给；排泄缓慢，缺乏时症状出现较迟，但过量易致中毒。

（2）水溶性维生素：包括维生素B族（B1、B2、B6、B12、PP、叶酸）和维生素C。其共同特点为：主要参与辅酶的形成；，有高度的分子特异性，没有前体，除碳、氢、氧外，还常含有氮、硫、钴等元素；因易溶于水，其多余部分可迅速从尿中排泄，不易贮存，故需每日供给；缺乏后症状迅速出现，过量时一般不易发生中毒。

5．水

是机体必不可少的物质，是体液的重要组成部分。水参与机体的一切代谢和生理功能，对维持体内环境起着重要作用。水的需要量取决于能量的需要，并与饮食的质和量以及肾脏浓缩功能有关。如小儿年龄越小，总能量越大，需水量也多；进食量大，摄入蛋白质和无机盐多，水的需要量就增多。

二、婴儿喂养

主要有母乳喂养、部分母乳喂养和人工喂养三种形式。

（一）母乳喂养

1．母乳喂养的优点

（1）满足营养需要：母乳中含有最适合婴儿生长发育的各种营养素，易于消化和吸收，是婴儿期前4～6个月最理想的食物和饮料。如母乳中所含中含酪蛋白为β-酪蛋白，凝块小；白蛋白为乳清蛋白，均易于消化吸收。另外，母乳含不饱和脂肪酸较多，有利于脑发育。

（2）增强抗病能力：母乳中含有丰富的抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿抗感染能力。初乳中含丰富的SIgA，在胃中不被消化，在肠道中发挥免疫防御作用；母乳中含丰富的乳铁蛋白，可发挥抑制细菌生长的作用。

（3）哺喂经济方便：母乳温度及泌乳速度适宜，新鲜无细菌污染，直接喂哺，省时省力，十分经济。

（4）促进心理发育：母乳喂养可增进母亲和子女的感情，有利于婴儿早期智力开发和今后身心健康的发展。

（5）有利母亲健康：母亲产后哺乳可刺激子宫收缩，促进母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育。并且，母乳喂养还能减少乳母患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。

2．保证母乳喂养成功的措施

孕母产前应做好身、心两方面的准备和积极的措施，加强进行母乳喂养优点的宣传和增强信心的教育；婴儿出生后，尽早开奶；最好母婴同室，按需喂哺婴儿。乳母的营养状况、精神状态及是否有效刺激和排空乳房是维持乳量的主要因素。

3．添加辅食

添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统成熟程度，遵照循序渐进的原则进行。添加辅食的原则有：① 从少到多，以使婴儿有一个适应过程；② 由稀到稠，如从米汤开始到稀粥，再增稠到软饭；③ 由细到粗，如从菜汁到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；④ 由一种到多种，习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；如出现消化不良时应暂停喂食该种辅食，待恢复正常后，再从开始量或更小量喂起；⑤ 天气炎热或婴儿患病时，应暂缓添加新品种。各种辅助食品的添加顺序见表1-2。

4．断乳

随着婴儿逐渐长大，母乳已不能完全满足其生长发育的需要，同时婴儿的消化功能也逐渐完善，乳牙开始萌出，咀嚼功能加强，可逐步适应非流质饮食。自4～6个月起应逐渐添加辅食，当婴儿长到8～12个月时可以完全断乳。从添加辅食完全断奶的一段时期称为转奶期，在此期间应逐渐减少哺乳次数，增加辅助食品，并试用奶瓶或杯匙喂食。如婴儿患病或遇酷暑、严冬，断奶可延至婴儿病愈、秋凉或春暖季节。

（二）部分母乳喂养

因母乳不足或因其他原因加用牛乳、羊乳或配方乳补充，即为部分母乳喂养。部分母乳喂养时如母乳哺喂时间不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充其他乳品，此为补授法。如每日用其他乳品代替一至数次母乳喂养，称为代授法。部分母乳喂养时最好采用补授法，每次先尽量吸空乳房，不足时再添加其他食品，这样可使婴儿多得母乳，且刺激乳腺，促进乳汁分泌。不得已采用代授法时，每日母乳次数最好不少于3次，否则泌乳量会进一步减少，以致最后只能完全改用人工喂养。

（三）人工喂养

由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛乳、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。人工喂养不如母乳喂养，但如能选用优质乳品或代乳品，调配恰当，供量充足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。

牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化；另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方的配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。稀释度与小儿月龄有关，生后不满2周采用2∶1（即2份牛奶加1份水），以后逐渐过渡到3∶1或4∶1；满月后即可进行全奶喂养。加糖量为每100ml加5～8g；婴儿每日约需加糖牛奶110ml/kg，需水每日150ml/kg（包含牛乳量）。目前，常用的乳制品还有全脂奶粉、配方奶粉、鲜羊乳等。不易获得乳制品的地区或对牛奶过敏的婴儿，还可选用大豆类代乳品进行喂养。

三、小儿保健

小儿保健是针对小儿生长发育过程中的影响因素，采取有效措施，加强有利条件，防治不利因素，促进和保证小儿健康成长的综合性防治医学。其目的是增强小儿体质，降低小儿发病率和死亡率。各年龄分期的保健侧重点不同。

（一）胎儿期及围生期保健重点

胎儿完全依靠母体而生存，孕母的饮食营养、起居劳逸、情绪环境等都影响着胎儿的生长发育，故要特别强调做好胎儿期与围生期的保健。

1．预防遗传性疾病与先天畸形

父母婚前需做遗传性咨询，禁止近亲结婚，可减少先天性遗传性疾病患儿的出生；增加孕母抵抗力，降低孕期病毒感染率；避免接触放射线、烟、酒以及铅、苯、汞、有机磷农药等化学毒物；孕母患病应在医生指导下用药。

2．养胎、护胎与胎教

保证孕母的充足营养，妊娠后期应加强铁、锌、钙、维生素D等重要营养素的补充，注意孕母精神、情操、道德的修养，要“目不视恶色”、“耳不闻淫声”，让自己所感受的一切均十分美好，这样“外象内应”，给胎儿一个良好的生长发育外环境。

3．定期做好产前检查

特别是对高危产妇需做产前筛查，异常者终止妊娠，减少妊娠并发症，预防流产、早产、异常产的发生。

4．预防与处理

预防并及时处理围生期缺氧、窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病。

5．预防与监护

预防产时感染，对早产、低体重、宫内感染、产时异常等高危儿应予以特殊监护。

（二）新生儿期的保健重点

新生儿期是胎儿出生后生理功能进行有利于生存的重大调整时期。因此，必须很好地掌握新生儿的特点和护理，保证新生儿健康成长。

1．新生儿出生时的护理

出生时应注意保暖，产房室温宜为25～28℃，新生儿娩出后迅速清理口腔内黏液，保证呼吸道通畅；保暖及严格消毒，结扎脐带；记录出生时评分、体温、呼吸、心率、体重与身长；除高危新生儿外，应做到婴儿与母亲的早接触、早开奶，并应母婴同室，按需喂母乳。

2．新生儿保健

新生儿居室内温度宜保持在22℃左右，湿度为55%左右。指导母亲维持良好的乳汁分泌，以满足新生儿生长所需，确实母乳不足或无法进行母乳喂养的婴儿，应正确指导母亲进行科学的人工喂养。保持皮肤清洁，选择柔软的衣服与尿布。进行早教，开展婴儿抚触。

（三）婴儿期的保健重点

婴儿期是生长最迅速的时期，需要丰富的营养物质来满足生长发育的需要，而婴儿期消化功能尚未健全，消化道负担较重，需要合理喂养。应提倡婴儿纯母乳喂养至4～6个月，如母乳不足可根据需要选择适合年龄段的配方奶；4～6个月开始添加辅食；每3个月体检一次，早期筛查缺铁性贫血、佝偻病、发育异常等疾病；训练婴儿被动体操，促进感知觉发育；出生5～6个月后，来自母体的被动免疫已告结束，自身免疫能力虽有一定程度增长，但是仍然比较低下，所以容易发生各种传染病，需按计划免疫程序接受基础免疫。

（四）幼儿期的保健重点

幼儿期的儿童体格发育较前减慢，而与周围环境接触增多，语言、动作及思维活动发展迅速。20个乳牙逐渐出齐，断乳后食物种类明显转换，脾胃功能较薄弱，易发生脾胃功能紊乱等疾病。随着小儿年龄的增加，户外活动、接触外人的机会增多，容易发生各种急性传染病。本时期的保健重点是要注意断奶前后的合理喂养，培养小儿良好的生活习惯，并重视幼儿的早期教育，预防疾病，同时也要注意防止异物吸入、烫伤、跌伤等意外事故的发生。

（五）学龄前期的保健重点

学龄前期的儿童大脑皮层功能迅速发育，较前更为完善，智力发育快，理解能力逐渐增强，并具有不少抽象的概念，如数字、时间等。开始能用较复杂的语言表达自己的思维和感情，求知欲强，好奇，好问，好模仿。随着小儿脏腑功能的逐渐发育，抗病能明显增强。但接触外界机会较前明显增多，感染机会增多。保健方面应逐步、正确地引导其认识客观世界，加强看护、教育，并继续做好预防保健工作。

（六）学龄期的保健重点

学龄期儿童求知欲强，除保证营养，注意上述的养护要点外，应培养良好的学习习惯；加强素质教育；开展体育锻炼，不仅可增强体质，同时也能培养儿童的毅力和奋斗精神；合理安排生活，预防屈光不正、龋齿等的发生；进行法制教育，学习交通规则，减少意外事故的发生。

（七）青春期的保健重点

青春期为体格发育的第二个高峰期。不仅体重、身高有较大幅度的增长，且第二性征逐渐明显。“肾气盛，天癸至”，生殖器官迅速发育，女孩开始有月经，男孩可发生遗精等。因此，应进行正确的性教育，培养良好的性格和道德情感，树立正确的人生观。同时，更要注意心理及行为的教育，以保证青少年时期身心的健康成长。

四、计划免疫的实施

根据免疫学原理、儿童免疫特点及传染病发生情况给儿童规定免疫程序，有计划地使用生物制品，进行预防接种，以提高小儿免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。应注意按期完成各种预防接种，建立预防接种档案。

目前我国按卫生部规定的免疫程序（基础免疫）开展预防接种。1岁内婴儿需完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等预防接种。此外，根据流行地区、季节进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接种。

第四节 儿科诊法概要

诊法是收集临床症状、体征及有关实验室检查资料对疾病作出诊断的基本方法。中医诊法包括望、闻、问、切四个主要内容，称为四诊。病史采集、体格检查及各种理化检测等现代诊断技能是儿科临证的基础，也是中西医辨证、辨病的主要依据。小儿疾病的诊断，虽然与临床其他各科有类似之处，但由于小儿在生理、病理及疾病的演变过程中具有特殊的表现，小儿疾病的诊察方法也与成人不尽相同，因此要重点掌握好儿科诊法的特点。

一、儿科病史采集的特点

病史采集主要通过问诊来实现，问诊是了解病情的重要手段。近代医家何廉臣在《儿科诊断学》中列出“十问歌”，可作为临床参考：“一问寒热，二问其汗，三问头身，四问胸间，五问饮食，六问睡眠，七问饥渴，八问溲便，九问旧病，十问遗传。”儿科问诊对诊断疾病和治疗用药均有十分重要的意义。儿科问诊有以下特点。

（1）小儿“多未能言，言也未足取信”，小儿的病史一般由家长、保育员或老师等提供，因此，儿科病史的询问较成人困难，提供的资料往往不全面、不可靠。在病史询问时，更需要耐心并具有同情心地倾听代述人对病情的描述，不宜轻易打断。年长儿童可让他自己叙述病情，但儿童有时会害怕各种治疗或因表达能力欠缺而误说病情，应注意分辨真伪。

（2）儿科问诊中首先要紧紧围绕主要症状、体征发生的部位及持续的时间进行询问，如主诉为咳嗽，要围绕咳嗽进行询问，包括咳嗽发生或加剧的时间、咳嗽伴随的症状、咳痰的情况、咳嗽的声音等。

（3）在现病史采集中注意问诊的技巧：询问主诉中症状的诱因及从发病到就诊前疾病的发生、发展及诊治的详细过程。由于大多数小儿不能直接描述主观症状的性质、程度、特点及伴随症状等，因此，需要掌握一定的问诊技巧。如有无恶寒，可询问是否蜷缩而卧、喜人拥抱等表现；是否有里急后重，可通过询问是否有临厕欲解不遂；有无便前腹痛，可询问有否便前哭闹，便后哭止的表现。尽量使用儿童熟悉的语言，态度和蔼，争取患儿与家长的配合，反复多次地询问等。

（4）详细询问确切的年龄、月龄或日龄：小儿的年龄可作为疾病诊断与鉴别诊断的参考。3岁以下发热伴一次性惊厥者多考虑良性高热惊厥，6岁小儿虽发热伴惊厥者，不能单纯以高热惊厥解释。新生儿出生后24小时内出现黄疸应视为病理性黄疸，24小时后出现的黄疸须分辨是生理性黄疸还是病理性黄疸。

（5）个人史：可作为疾病诊断的参考依据，3岁以内小儿应详细询问出生史、喂养史和生长发育史。① 出生史：记录胎次、胎龄，分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤，Ap-gar评分，出生体重。对有神经系统症状、智力发育障碍和疑有先天性畸形的患儿，3岁以上亦应详细询问生产史，还应询问母亲孕期的健康和用药史。新生儿病历应将出生史写在现病史的开始部分。② 喂养史：对婴幼儿要询问喂养方式，人工喂养儿要了解乳品种类、调制方式和量，辅食添加情况，年长儿要询问食欲、饮食习惯、有否偏食等。③ 生长发育史：3岁以内患儿或所患疾病与发育密切相关者，应详细询问其体格和智力发育过程。婴幼儿着重了解何时会抬头、会笑、独坐、站立、行走、说话等，前囟门闭合及出牙时间等。年长儿应了解学习成绩、性格、与家人和同学相处关系等。④ 预防接种史：曾接种过的疫苗种类、时间和次数，是否有不良反应。

（6）既往史：一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需询问一般健康情况和有关疾病史。既往健康还是多病，患过哪些疾病，患病的年龄，诊断肯定者可用病名，诊断不肯定者则简述其症状。有无患过小儿常见的传染病（如麻疹、水痘、流行性腮腺炎、菌痢、百日咳等）。传染病流行季节，还当认真询问有无传染病的密切接触史。过去疾病的治疗和手术情况，是否有后遗症，有无食物或药物过敏史。

（7）家族史：询问父母年龄、职业和健康状况，是否近亲结婚；母亲历次妊娠及分娩情况；家庭其他成员的健康状况；家庭中有无其他人员患有类似疾病；有无家族性和遗传性疾病；其他密切接触者的健康状况。

二、小儿体格检查特点

体格检查是临床医生的基本诊断技术，儿科体格检查较成人困难。为了获得准确的体格检查资料，儿科医师在检查时应当注意以下四点。

（1）注意与患儿建立良好的关系，态度要和蔼，消除患儿的恐惧感。冬天要将手温暖后再触摸患儿。要顾及到年长儿的害羞心理和自尊心。对十分不合作的患儿，可待其入睡后再检查。

（2）检查时的体位不必强求，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行，能使其安静为原则；检查顺序可灵活掌握，一般可先检查呼吸频率、心肺听诊和腹部触诊等；口腔、咽部、眼等易引起小儿反感的部位以及主诉疼痛的部位应放在最后检查。

（3）检查者宜勤洗手，听诊器等检查用具要经常消毒，以防交叉感染。

（4）对病情危重的患儿，宜边抢救边检查，或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再进行全面体格检查。

三、中医望、闻、切诊与西医体格检查

（一）望诊

小儿处在生长发育时期，肌肤薄嫩，反应灵敏，一旦患病，内在的病理变化必然比成人更明显地反映在体表，使神色形态等发生异常变化，而望诊又不受各种条件的限制，反映的病情较为客观。因此，望诊在儿科疾病的诊断上显得尤为重要，历代儿科医家都把望诊列为四诊之首。

儿科望诊主要包括望神色、望形态、审苗窍、察指纹、辨斑疹、察二便等六个方面的内容。

1．望神色

望神色即观察小儿的精神状态和面部气色。这是儿科临床上整体望诊的重要内容。五脏六腑之气，皆上应于面，而面部又是十二经络汇聚之所，故察面部神色，可了解脏腑气血的病变。

神有广义与狭义之分。广义的神是指人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义的神是指人的精神意识和思维活动。《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”，即神以阴精为物质基础，故又称“精神”。望神可以判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态、病情的轻重及预后。望神应主要从目光的变化、意识是否清楚、反应是否敏捷、躯体动作是否灵活协调等方面，去判断患儿有神、失神等不同情况。目光炯炯，意识清楚，反应敏捷，躯体动作灵活协调为有神，反之则为失神。

望色主要是望面部皮肤的颜色和光泽。皮肤颜色分红、白、黄、青、黑五种，简称五色；皮肤的光泽是指皮肤的荣润与枯槁。色泽的异常变化，是机体的病理反映，不同的病色反映着不同性质和不同部位的病证。

正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润有光泽，略带黄色，或虽肤色较白，但白里透红，是气血调和、无病的表现。新生儿面色嫩红，也为正常肤色。若病邪侵入机体而发生了疾病，小儿的面色就会随疾病性质的不同而发生相应的变化。

（1）面呈红色：多主热证。小儿面红目赤，咽部红肿者，多为外感风热；面红，伴高热，口渴引饮，汗多尿赤者，多为里热炽盛；午后颧红，伴潮热盗汗者，多为阴虚内热；夜间面颊潮红，伴腹胀者，多为食积郁热；重病患儿两颧艳红如妆，伴面色苍白，肢厥，冷汗淋漓者，多为虚阳上越的危重征象。

（2）面呈白色：多主寒证、虚证。外感初起小儿面色苍白，无汗者，多为风寒外束；突然出现面色苍白，伴四肢厥冷，汗出淋漓者，多为阳气暴脱；面色淡白，面容消瘦者，多为营血亏虚；面白而虚浮者，多为阳虚水泛；面白而晦滞，伴有出血者多为气虚血脱。

（3）面呈黄色：多为脾虚证或有湿浊。小儿面色萎黄，伴形体消瘦，纳呆腹胀者，多为脾胃气虚；面黄无华，兼有面部虫斑者，多为虫积；面目身黄者，则为黄疸。若黄色鲜明如橘色者，多为湿热熏蒸的阳黄；黄色晦暗如烟熏者，多为寒湿内阻的阴黄。面呈枯黄色多为气血枯竭。新生儿在出生不久出现面目黄染，为胎黄，有生理性和病理性之区别。

（4）面呈青色：主寒证、痛证、瘀血及惊痫。小儿面色时青时白，愁眉苦脸者，多为里寒腹痛；面唇青紫，伴呼吸气促者，多为肺气闭郁，气滞血瘀；面色青而晦暗，以鼻梁、两眉间及口唇四周尤为明显者，多为惊风之先兆，或癫痫发作之时。

（5）面呈黑色：主肾虚、寒证、痛证、瘀证、水饮。面色灰黑晦暗者，多为肾气虚衰；小儿面色青黑，伴四肢厥冷者，多为阴寒内盛；面色黧黑，肌肤甲错，多为血瘀日久所致；两颊黯黑者，多为肾虚水浊之气上泛。

2．望形态

形，指形体；态，指动静姿态和特殊体位。望形态包括望全身形态和局部形态两个方面。

望全身形态即了解患儿全身的一般状态，包括发育、营养等。若小儿全身形态正常，则表现出发育正常、筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼，反之则为异常病态。小儿的动静姿态和特殊体位，是小儿健康状况的外在表现。不同的疾病，往往会出现不同的动静姿态与体位。一般来说，“阳主动，阴主静”。凡小儿喜伏卧者，多为内伤饮食；喜蜷卧者，多为内寒盛，或腹痛；仰卧少动，两目无神者，多为重病、久病，体质极虚；端坐呼吸，喉中痰鸣者，多为痰涎壅差壅盛；两目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张者，多为肝风内动；一侧或两侧肢体细软无力，活动障碍者，多为气血两虚，肌肉筋脉失养；头摇不能自主者，多为肝风内动的先兆。蹙眉，以手抱头，多为头痛。

望局部形态包括望颅囟、头、项、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等部位。注意观察头颅的大小和有无畸形，囟门大小及闭合的早迟和有无凸凹等情况；颈项的软、硬、斜、正及活动是否正常、颈部脉络是否显现等；观察胸背、腹（包括脐）、腰各部的外形，皮肤状态、肌肉发育等情况，并注意呼吸时患儿胸、腹形态的变化；观察皮肤、肌肉情况及四肢的外形和活动情况；观察肌肤的色泽、状态、有无皮疹等，同时结合不同部位肌肤的情况来判别不同的临床意义；观察毛发的色泽及分布的稀密；观察指（趾）甲的外形与色泽等。

3．审苗窍

苗窍是指目、耳、口、鼻、舌及前后二阴。因舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴，故苗窍为五脏的外候。审苗窍可测知对应脏腑的病变。正如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》曰：“故小儿病于内必形于外，外者内之著也。望形审窍，自知其病。”

（1）察目：注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结膜是否充血、是否有分泌物、有无干燥征（Bitot斑），巩膜有无黄染，角膜有无溃疡及混浊，检查瞳孔大小、形状和对光反射。

（2）察耳：注意外耳形状，外耳道有无分泌物，提耳时是否疼痛，必要时使用耳镜检查鼓膜。

（3）察鼻：注意鼻翼有无翕动、鼻腔分泌物及通气情况。

（4）察口：注意口唇有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂，黏膜、牙龈有无充血、溃疡，麻疹黏膜斑（Koplik斑），白膜，腮腺管开口处有无红肿及分泌物，口腔内有无异常气味。牙齿的数目和排列，有无龋齿。咽部有无充血、溃疡、疱疹；咽后壁有无脓肿；扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物和伪膜。

（5）察舌：儿科察舌的内容与《中医诊断学》基本相同，但不同年龄小儿的正常舌象有差异，如新生儿舌红无苔，哺乳婴儿可有乳白苔。同时应注意舌体的大小、有无颤动、是否经常外伸，舌系带是否过短、有无溃疡。舌质和舌苔的病理改变具体内容参见《中医诊断学》内容。

4．察指纹

观察指纹是儿科的特殊诊法，适用于3岁以下小儿。指纹是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）；以食指三指节横纹分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。诊察指纹的方法是：先令家长抱患儿于光线充足处。若先诊患儿右手，医生即以对侧即左手的拇、食二指握住患儿右手的食指尖，将患儿右手的中指、无名指、小指贴近医生左手的掌心，然后用医生右手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。正常小儿的指纹隐约可见，色泽淡紫，纹形伸直，不超过风关。临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证，并以“浮沉分表里、紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重”作为辨证纲领。

浮沉分表里。浮，为指纹显露；沉，为指纹深隐。即以指纹显隐来分辨疾病的表里。红紫辨寒热。红，为红色，即指纹显红色，主寒证；紫，紫色，指纹显紫色，主热证。淡滞定虚实。淡，为推之流畅，主虚证；滞，为推之不流畅，复盈缓慢，主实证。三关测轻重，根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重，达风关者病轻，达气关者稍重，达命关者病重。若“透关射甲”即指纹穿过了风、气、命三关达到指甲的部位，则病情危笃。指纹诊法在临床有一定的诊断意义。但若纹证不符时，当“舍纹从证”。

5．辨斑疹

斑与疹是全身性疾患反映于体表的征象，在儿科较为常见。辨斑疹不仅有助于对疾病的诊断及鉴别诊断，同时对判断病情的轻重、顺逆也有重要的意义。斑为出血性皮疹，一般不高出皮肤，按之不退色，其色泽鲜红者多见于温热病；斑色紫暗，面白肢冷，多为气不摄血、血溢脉外。疹为充血性皮疹，高出皮面，扪之碍手，按之退色。不同疾病的皮疹可在分布部位、出没时间及出没顺序规律等方面有不同特点。儿科常见的出疹性疾病有麻疹、风痧、丹痧、奶麻等。

6．察二便

主要观察二便的次、量、颜色、气味、形态等。婴幼儿时期因喂养方式不同，正常粪便的特点不一。如母乳喂养儿大便次数每日2～4次，颜色金黄，粪质如糊状，便中可有少许不消化的乳凝块，有酸臭味；牛乳或羊乳喂养儿的粪便偏干，粪淡黄，便中可有不消化的乳凝块，有腐臭味等。了解婴幼儿正常粪便的特点，是儿科临床判断异常粪便的基础。

（二）闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1．听声音

包括听小儿啼哭声、语言声、咳嗽声、呼吸声等。声音与五脏有密切的关系，闻声音也可以帮助诊察脏腑的病变。《素问·阴阳应象大论篇》云：“五脏不和则五声不顺”, “闻声音而知所哭”。儿科听声音的基本内容与成人相一致，而以闻啼哭声与呼吸声最为重要。

啼哭是小儿的语言，由于饥饿思食、尿布浸湿、包扎过紧等护理不当时小儿常以啼哭表示不适，故小儿啼哭并非一定有病。健康小儿啼哭有泪，声音洪亮，属正常。但若啼哭声尖锐，忽然惊啼，哭声嘶哑，大哭大叫不止，或常啼无力，声慢而呻吟者，当详察原因。闻语言声、咳嗽声、呼吸声的强弱可判断患儿疾病的寒热虚实，有关内容将在咳嗽及肺炎章节中阐述。

此外，听声音应借助现代仪器设备，如用听诊器听诊可以比较客观地了解心、肺及腹部的情况。肺部听诊应注意双侧呼吸音强弱是否对称，呼吸的节律、快慢、深浅有无异常，判断有无异常呼吸音，如啰音及摩擦音等。肺炎可闻及湿啰音，哮喘发作时可闻及哮鸣音等。小儿不合作，可利用啼哭后出现深呼吸时进行听诊，注意听腋下、肩胛间区和肩胛下区这些容易出现啰音的部位。心脏听诊应在安静时进行，注意心率的快慢，心音的强弱与节律，；有无心脏杂音及心包摩擦音。腹部听诊应注意肠鸣音是否存在、是否有亢进或减弱。

2．嗅气味

气味包括患儿口中气味、二便气味、呕吐物及分泌物所发出的气味。很多疾病都可有一些特殊的气味，闻之可帮助诊断。如口中嗳腐酸臭，多为乳食积滞；口气臭秽，多为脾胃积热；脓涕腥臭，多为鼻渊；呼出气味如烂苹果味，可见于糖尿病酮症酸中毒；呼出气味呈苦杏仁味，可见于氰化物中毒；呼出气味如蒜臭，可见于有机磷中毒等。

（三）切诊

包括脉诊和按诊两部分。

1．脉诊

小儿脉诊与成人脉诊不同。3岁以下小儿由于其手臂短，难分三部，加之诊病时小儿多有哭闹，影响脉象的真实性，故一般以察指纹诊法代替切脉。3岁以上小儿用“一指定三关”的方法诊脉，也称作“寸口一指脉”，即一般以一指正按定关脉，向前辗定寸脉，向后辗定尺脉，正常小儿脉象平和，较成人细软而快。小儿平脉次数，年龄越小，脉搏越快（参见本章第一节小儿年龄分期与生长发育）。小儿病脉一般不必分28脉，而以浮、沉、迟、数、无力、有力六种基本脉象为纲，以辨疾病的表里、寒热、虚实。对脉诊的临床意义要根据不同年龄的不同情况区别对待，当“脉证不符”时，可“舍脉从证”。

2．按诊

按诊亦称触诊，是用手按压或触摸颅囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等，以察其冷、热、软、硬、突、陷、有无癥瘕痞块等情况，从而协助诊断病情。儿科触诊除与成人的方法类似外，还应特别注意以下几个方面。

（1）小婴儿须触摸顶部及枕部颅骨，了解前后囟的大小与闭合的情况，注意有无隆起或凹陷，颅骨有无软化呈乒乓球样的感觉等。

（2）小儿腹部的按诊，应尽量在小儿安静时，或在婴儿哺乳时进行，如啼哭不止时，可利用吸气时作快速按诊。腹部按诊要注意肝、脾的大小，婴幼儿有时肝边缘在肋下1～2cm处扪及属正常，小婴儿有时也可触及脾脏，但肝脾均质软无压痛，6～7岁后不应再摸到。

（3）要根据年龄特点以判断按诊所得资料的临床意义。如小儿年龄小，按诊时往往啼哭，使检查不易准确；判断有无压痛时，主要观察小儿的表情变化，而不能完全依小儿的回答。

第五节 儿科辨病辨证概要

辨病就是根据某种疾病自身生理病理变化的特点和规律，结合主要临床表现，诊断为某一种疾病。辨证，就是在综合分析四诊资料的基础上，分析疾病的病因、病机，明确病变的部位，判断邪正消长，观察疾病动态变化等，并加以归纳概括。中医的辨证方法在儿科常用的有八纲辨证和脏腑辨证。由于儿科急性传染病较多，在临床实践中又根据卫气营血辨证和三焦辨证的特点，综合成为温病辨证。辨病与辨证相结合，就是在明确诊断某种疾病的同时，分析中医证候特点及演变规律，将两者有机结合，是指导中西医结合治疗的基础和关键环节。

一、辨病概要

1．西医病名与中医病名

疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。西医的病名，多取决于物理诊断和实验诊断。比如支气管肺炎、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎等。西医的疾病大多从微观角度加以认识，而且大多有国内、国际通用的标准。而中医的病名，或以病因的性质而命名，或以突出的症状而命名，或从病机的所在而命名，比如风温、水肿、尿血等。中医的一个病名可能包含多个西医疾病。

2．西医辨病与中医辨病

目前临床实践中大多将中医的辨病和西医辨病相结合，即进行中医和西医疾病的双重诊断，以便能更全面了解疾病的发生、发展和预后情况。辨病时需要掌握疾病诊断与鉴别诊断的依据，依据不充分时不能排除诊断，需进一步完善有关检查或进行必要的诊断性治疗以明确或排除诊断。

3．先辨病、后辨证

辨病是确立临床治疗疾病总体方案的依据，在中医辨证前应先辨病。辨病可掌握疾病过程的本质和全局，有利于确定正确的治疗原则，使其后的辨证及选方用药更具针对性。如儿科临床多种疾病可出现风热表证，若该证在感冒疾病中出现，则治疗以疏风清热解表；若在咳嗽中出现，则治疗以疏风清热止咳；若紫癜中出现，则治疗以疏风散邪，清热凉血。因此，辨证前进行正确辨病十分重要。

二、辨证概要

1．八纲辨证

各种疾病都具有错综复杂的病史、症状和体征。通过四诊收集的资料，再归纳、分析而概括为表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，用以表示疾病的部位、性质及小儿体质强弱和病势的盛衰，这种分析疾病的方法就叫做八纲辨证。表里是辨别疾病病位的纲领；寒热是辨别疾病性质的纲领；虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领；而阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证的前列六纲，都可以分别归入阴阳，表、热、实证属于阳证范畴，里、寒、虚证属于阴证范畴。由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，故得病后，病情发展变化均较迅速，传变也较复杂。因此，必须结合证候仔细辨别。

2．脏腑辨证

脏腑辨证是按中医五脏六腑的生理功能和病理表现，来分析内脏病变的部位和性质。《素问，至真要大论篇》已建立了五脏辨证的基础，《金匮要略》创立了根据脏腑病机进行辨证的方法，《小儿药证直诀》则就儿科疾病五脏证治创立了系统的小儿脏腑辨证体系。中医脏腑的名称与西医学中的脏器名称相同，但它们的生理功能和病理变化方面的意义却不完全相同，甚至完全不同。如中医所指的肺，除指呼吸系统的功能外，对体液、血液循环和水液代谢也有调节作用；肺与鼻、皮毛、声音有密切关系。临床上凡呼吸系统、体液、血液循环及咽喉等方面的疾患可从肺论治。肺与大肠通过经络联系，构成表里关系。肺气肃降则大肠功能正常；大肠功能不正常可影响肺气的肃降。因此，在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，被认为是儿科辨证最为重要的辨证方法之一。

3．三焦辨证和卫气营血辨证

温病即热性病，大多属于感染性疾病的范围，以发病急，进展快，变化多为特点。这类疾病的辨证施治，是在《伤寒论》六经辨证的基础上，根据病情发展的规律，运用三焦辨证和卫气营血辨证。一般来说，热性病的传变，在儿科可分为表证（相当于急性热病之初期，邪在卫分阶段）、表里兼证（相当于急性热病之初期或中期，邪由卫分渐入气分或营分阶段）和里证（相当于急性热病中期之邪盛期，多见营血证候，或相当于后期之正虚或正虚邪恋期，此期包括后遗症）三个阶段。

三、辨病与辨证相结合

辨证论治是中医治疗疾病的核心理论和方法，其中，辨证是关键环节，辨证准确与否将直接影响治法和方药选择的正确性。近十几年来，随着科技的进步，中医儿科学术界在坚持中医辨证论治的同时，对辨病与辨证进行了重新审视，与西医学相交融的辨病与辨证相结合，从不同程度上提高了临床辨证的准确性及用药的针对性。辨病与辨证相结合论治的表现形式有两种。

1．中医辨病与辨证相结合

病与证是中医基础理论中两个最基本的概念，辨证与辨病均为中医学的重要组成部分。辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的具体化，重点在阶段性，故辨病与辨证可以相互补充。只有通过辨病认识到疾病的整体特征，才能逐步分析了解疾病在某个阶段的特性。比如一个泄泻的患儿，我们只有先知道他患的是泄泻，然后根据他的临床症状，再辨出是风寒泻还是湿热泻，在此基础上立法处方，获取疗效。这种辨证方法不依赖西医学，独立自主地按着中医理法方药处理临床上遇到的实际问题，保持了中医学的特色。

2．西医辨病与中医辨证相结合

中医和西医是在不同历史条件和文化背景下形成和发展起来的两种医学理论体系，随着中西医结合研究工作的不断深入，取中西医在理论上与方法上之所长，优势互补，有机结合，达到源于中西医又高于中西医的境界，是医学发展的自然趋势，成为一种常用的临床模式。