第一章 导言
第一节 研究背景
一 人口快速老龄化的国情
进入21世纪，全世界60岁及以上的人口增长速度比任何年龄组都要快得多。中国也不例外。1990年以来，60岁及以上的老年人口以年平均3.2％的速度增长，2000年就进入老年型社会，该年人口普查数据表明，60岁以上的老年人口占总人口数的10.33％，65岁以上的老年人口占总人口的6.96％。
根据第六次全国人口普查统计数据显示，我国大陆人口达13.4亿人，其中，60岁及以上人口占13.26％，总数1.79亿，比2000年人口普查上升2.93个百分点；其中65岁及以上人口占8.87％，绝对数接近1.2亿，比2000年人口普查上升1.91个百分点。[1]也就是说，无论从60岁还是从65岁角度来看，我国都是世界上老年人口唯一超过1亿的国家。与近几年比较，人口老龄化增幅较大也非常明显。2007年，我国60岁及以上的人口达1.49亿，占总人口的11.3％；65岁及以上的人口达1.06亿，占总人口的8.1％。[2]根据国家统计局《2009年国民经济和社会发展统计公报》数据显示，2009年我国60岁及以上的老年人口达到1.67亿，约占总人口的12.5％，65岁及以上的人口比重为8.5％。由此可见，我国人口结构进入快速老龄化的进程是不争的事实。
而且，人口高龄化的速度超过了老龄化。据有关专家测算，我国80岁以上的高龄老年人平均以5.4％左右的速度增长，高龄老人已经从1990年的800万人增加到2000年的1199万人，以每年100万人的速度增加，到2030年将增加到4031万人。[3]我国的平均预期寿命1981年为68岁，2000年为71.4岁。据第六次全国人口普查数据，2010年我国80岁以上高龄老年人口达2099万人，整体人口平均预期寿命达到74.83岁，比2000年的71.40岁提高3.43岁。分性别看，男性为72.38岁，比2000年提高2.75岁；女性为77.37岁，比2000年提高4.04岁。男女平均预期寿命之差与十年前相比，由3.70岁扩大到4.99岁。这表明，在我国人口平均预期寿命不断提高的过程中，女性提高速度快于男性，并且两者之差也进一步扩大。2010年世界人口的平均预期寿命为69.6岁，其中高收入国家及地区为79.8岁，中等收入国家及地区为69.1岁。可见，我国人口平均预期寿命不仅明显高于中等收入国家及地区，也大大高于世界平均水平。总之，21世纪的中国进入了一个不可逆转的老龄社会。
二 养老服务制度的不健全
随着生活水平的提高和医疗技术的进步，人口的寿命随之增长，生命的质量也随之提升，但每个人最终走向衰老、死亡是不可抗拒的自然规律。一般来讲，老年人延长的寿命更多的是属于健康状况不良的寿命，因为老年人的慢性病患病率及伤残率比其他年龄组的人要高得多。这也就意味着随着年龄的增长，老年人需要照料护理的概率更大。在人口老龄化、高龄化的背景下，一个社会照护老年人的任务就更重。
在20世纪70年代中期我国计划生育政策出台和社会转型前，可以说我国养老服务处于一种相对均衡状态。有几千年的传统“孝”文化伦理和家庭赡养的法律规范作为强大支撑，客观上，农业社会由于预期寿命较短，多数人都在日常生活自理能力尚未完全丧失前死亡，卧病在床的时日，也因为医疗科技的限制而不长，所以，严格说来，并没有沉重的养老服务问题。而且，子女又多，形成了有利于家庭养老、子女与父母共居、共饮、共财的家庭代际关系。父母将子女养大成人后，子女就负有在道义上、法律上都不可推卸的赡养父母的责任。这种模式体现了两代人之间的互惠关系：社会成员世代取予均衡的中国传统模式，[4]即体现了家庭中的“育儿”与“养老”之间父代和子代的一致性和平衡性，正如此才维持了代与代之间的传承。
随着人口增长的人为控制和社会转型，社会结构和家庭结构都发生了很大的变化，其中的一系列因素在很大程度上动摇了我国养老服务的均衡状态。家庭结构的小型化、女性工作的职业化、疾病结构的慢性病化以及1000多万重度残疾人等客观情况的存在，导致我国养老服务问题由过去的家庭责任逐渐演化成今天的社会风险。[5]
新中国成立以来，我国城乡也建立了老年福利制度，但主要是针对老年人的生活困难而展开的经济救助。先后经历了这样的几个阶段：（1）制度的建立与挫折阶段（1949—1978），主要面向城市“三无”老人和农村“五保户”的生活供给，十年内乱期间，城乡老年人福利事业遭到严重破坏。（2）制度改革的初期阶段（1979—1990），首次提出“社区服务”的概念，以及要实现服务对象的转变，即由过去单纯为传统的“三无对象”、“五保户”提供福利服务转变为向所有老年人、残疾人、孤残儿童等弱势群体提供福利服务。（3）制度改革的完善时期（1991—2000），采取集中供养方式的敬老院在全国各地得到较为迅速的发展，但主要还是针对包括老年人在内的困难群体。（4）制度改革的快速发展（2001—2005），影响最大的是民政部于2001年开始启动的“全国社区养老服务星光计划”（以下简称“星光计划”）。“星光计划”实施三年，全国城乡共新建和改建社区“星光老年之家”3万多个。可见，覆盖面并不是很广。（5）制度改革的重大突破（2006年以来），主要是一些经济较发达地区面向无养老金的低收入老年人，提供非缴费型的老年人津贴制度。[6]总之，我国的老年福利制度至少有两个方面的不足：一是主要解决老年人的生存与温饱问题，老年人的生活照料服务还没有得到应有的重视；二是提供有限服务的受益老年人口覆盖面狭窄，其实需要养老服务的老年人是所有的失能老年人群体。由此看来，我国要建立健全养老服务制度与体系还有很长的一段路要走。而当前更重要的是如何面对以及如何决策的战略问题。
第二节 相关概念
一 长期护理
世界卫生组织（WHO）认为，长期护理为“由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。[7]长期护理包括非正规与正规两类支持性体系。后者可能包括广泛的社区服务（即公共卫生、初级保健、家庭保健、康复服务和临终关怀）、私人疗养院以及临终关怀院，也指那些暂停或逆转疾病和残疾状况的治疗。[8]由此可见，长期护理与上文提到的养老服务的内涵有交叉之处，但不是完全相同的概念。
长期护理与我们日常熟悉的医院提供的医疗护理也是不一样的。不同之处在于：第一，对象不同。医疗护理的对象一般具有治愈某种或某几种疾病的愿望；长期护理的对象一般是完全丧失或不完全丧失生活自理能力的人群。第二，方式不同。医疗护理是在医生的指导下，由专业人员来提供有针对性的服务；长期护理可以由家庭成员、朋友或邻居来提供的非正规照料和由卫生、社会服务来提供的正规照料的两类体系来实现。第三，目的不同。医疗护理是为了治愈疾病或保全病人生命；长期护理则是为了提高被护理者的生活质量，使其获得最大限度的独立和满足。[9]虽然国内学者将“Long-Term Care”翻译为“长期医疗护理”、“长期照护”等名词，但笔者更倾向于“长期护理”译法。从专业术语角度来看，这有利于该研究走向规范。
可能部分政策制定者曾经担心，如果制度性提供的正式护理服务多了将会削弱家庭参与护理照料的非正规服务活动。研究表明，事实并非如此。当提供适当的正式护理时，非正式护理照料仍然能够保持它关键的角色。[10]而且，有充分的证据表明，长期护理服务产业的发展促进了家庭代际的良性互动和老年人、残疾人社会关系网络的维系。[11]
二 长期护理保险
进入工业化阶段的许多国家，为了应对人口老龄化背景下失能老年人口长期护理的难题，先后推行了长期护理保险制度（Long－Term Care Insurance，LTCI）。法国于20世纪70年代实施了由护理津贴、健康保险以及私营护理保险组成的混合护理制度；美国于20世纪80年代开展了长期护理商业保险；荷兰于1967年颁布了长期护理社会保险法；随后，以色列于1986年、德国于1994年、卢森堡于1998年以及日本于1999年都颁布了社会化的长期护理保险法案；韩国也已于2008年实施了长期护理社会保险制度。其他一些经济合作与发展组织（OECD）国家，如英国、奥地利、澳大利亚、瑞典等则推行了以公共财政税收为主要责任的长期护理津贴计划。
所谓长期护理保险，是指通过发挥保险的风险共担、资金互济的功能，对被保险人因接受长期护理服务而产生的费用进行分担补偿的一种制度。
如上所述，长期护理保险有商业保险和社会保险两种形式。长期护理商业保险，是指由保险公司举办、投保人自愿缴费参保并在产生长期护理服务费用后由商业保险公司来给付的一种方式。它有这样几个特征：（1）保险人与投保人之间基于经济利益建立合同关系，属于私人经济范畴。（2）商业保险公司的经营目标是追求利润最大化。（3）保险双方是平等协商的市场主体，保险人依据合同承担规定的责任，包括经营中的风险损失和利润收益权。（4）商业保险对投保对象有甄别原则，保费较高，一般遵循多保多付、少保少付、不保不付的准则。而长期护理社会保险则是由政府或社会通过法律强制规范、为解决长期护理的社会问题对参保人发生长期护理服务需求后的费用进行补偿。与商业护理保险相比，它也有自己的特点：（1）社会护理保险的责任主体是政府，国家财政是担保人或直接责任人的角色。其目的是解决社会问题，维护社会稳定。（2）社会护理保险的对象理论上是全体国民，但受经济水平和原有制度等因素的约束，被保险对象有一个逐步扩面的过程。（3）社会护理保险筹资方式来自多方负担，如企业和个人的缴费，还有中央和地方的财政拨款等。（4）社会护理保险不以营利为目的，护理保险费由政府部门或政府指定的专门机构经营，它们没有对基金收益的所有权和支配权以及对亏损的补偿责任。（5）社会护理保险的对象没有选择是否参保的自由，只要符合条件就必须参加，获得相应水平的经济补偿，一般情况下，个人还要自付一定比例的金额。
第三节 研究内容与研究方法
一 研究内容
鉴于我国人口老龄化、高龄化的国情以及养老服务制度不健全的现实，笔者认为有必要认真研究OECD国家长期护理保险制度，以借鉴它们的经验与教训，建立符合我国经济水平和文化传统的长期护理制度。未雨绸缪，迎接我国人口老龄化高峰的到来。但有一点可以肯定，就是我国实行以公共财政为主要责任的长期护理津贴单项计划是行不通的，显然的理由是基数过亿的老年人口和国家财力尚处于世界中等水平。基于上述考虑，本书的研究内容拟做如下安排：
第一部分，深入研究OECD国家长期护理保险制度。通过制度环境、保险架构、改革措施以及社会效益四个方面来全方位研究荷兰、以色列、德国、卢森堡、日本、韩国、法国以及美国的长期护理保险制度。八国也是全球推行长期护理保险制度的主要国家。这一部分分为八章，按国别来研究，每一章专门研究一个国家的LTCI制度。
第二部分，比较研究的结论以及启示。这一部分也就是本书的最后一章，也是本研究的目的所在。通过对国外LTCI制度运行模式的比较及其评价研究，探讨我国长期护理制度构建的设想：社会护理保险与商业护理保险，是单独建制抑或共生共存？是先建社会护理保险抑或先行商业护理保险？进而，要不要辅之以长期护理津贴制度？以及其中个人、家庭、社会（企业）、政府（中央与地方）的权利和各自应承担的义务，等等。
二 研究方法
案例研究法与文献研究法相结合。本书对上述八个国家长期护理保险制度的研究，即八个个案的研究要基于对这些国家有关长期护理保险法案以及实施效果的大量外文文献资料的分析研究，主要是英文文献的研究。文献来源主要有各国政府相关网站、Springer和EBSCO数据库以及一些中文相关研究成果。
比较研究法与规范研究法相结合。本书对横跨欧洲、北美洲、亚洲的八个发达国家长期护理保险制度的比较研究，其目的在于为解决我国从家庭走向社会的老年长期护理问题。通过演绎推理来论证各国长期护理保险制度实施后产生的经济社会效益的“好”与“坏”，从制度的内在机理来推论我国长期护理制度应该走向何处去。
第四节 研究意义与研究创新
一 研究意义
世界卫生组织认为，“在各国，特别在发展中国家，采取措施帮助老年人保持健康和活跃是必要的，而不是什么奢侈”。[12]长期护理保险制度涉及个人与家庭、家庭与社会、社会与国家之间的权责关系，其实施对社会产生的影响巨大而深远。“老有所养，病有所医”是社会文明的基本体现。因此，通过对OECD国家长期护理保险的制度环境、保险运行与产生的经济社会效益进行深入研究，对构建我国老年长期护理制度理论、完善我国社会保障制度体系以及维护老年人权益等方面都具有重要的理论价值。
美国著名的经济社会学家Bengtson指出，发达国家在制定社会政策时都很重视将老年人的长期护理纳入其中，可以肯定，长期护理是21世纪各国政府和学术界一个重要的关注主题。[13]国外实践证明了以社会保险制度来解决长期护理问题是比较成功的，借鉴该制度不仅有利于提高我国老年人的生活质量，而且对目前陷入困境的“居家养老”和“社区照顾”模式走可持续发展道路作出有效探索，对医疗保险改革也有相当重要的启发作用，从而具有重大的现实意义。
二 研究创新
查阅中国期刊网，发现近几年国内学者也开始关注长期护理保险领域的研究。但大多数研究成果忽视了对OECD国家长期护理保险制度的政策环境与经济社会效益两个方面的重点研究，或者说研究范围还不够全面、研究程度还不够深入。这些研究成果集中在长期护理保险的运行模式方面。固然该险种的运行模式研究很重要，但笔者认为要借鉴OECD国家长期护理保险制度的经验并吸取其中的教训，就必须搞清楚哪些因素、各自在多大程度上促进该制度的出台，更要搞清楚长期护理保险法案生效后所产生的经济效益与社会效益。否则，有可能会导致断章取义、东施效颦等类的错误。因此，本书在研究思路上将OECD国家长期护理保险制度的政策环境以及经济社会效益作为重要组成部分，并且重点展开这两个部分的深度研究。这样，借鉴研究才有可靠、有价值的依托。
[1]国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，2011年4月28日。
[2]郑功成：《中国社会保障30年》，人民出版社2008年版，第186页。
[3]王金营：《我国老年人口形势与老龄产业发展》，转引自于程永《21世纪的朝阳产业——老龄产业》，华龄出版社2001年版，第209页。
[4]费孝通：《家庭结构变化中的老年赡养问题》，《北京大学学报》1983年第3期。
[5]戴卫东：《中国长期护理保险制度构建研究》，人民出版社2012年版，第62—93页。
[6]戴卫东：《改革开放以来老年福利制度建设的经验与教训》，《武汉科技大学学报》（社会科学版） 2012年第4期（人大复印资料《社会保障制度》2012年第11期全文转载）。
[7]WHO，Home－Based and Long－Term Care，Report of a WHO Study Group.WHO Technical Report Series 898，Geneva：World Health Organization，2000.
[8]世界卫生组织：《积极老龄化政策框架》，华龄出版社2003年版，第19页。
[9]戴卫东：《中国长期护理保险制度构建研究》，人民出版社2012年版，第7页。
[10]WHO，Long－Term Care Laws in Five Developed Countries：AReview，Geneva，2000.
[11]裴晓梅、房莉杰：《老年长期照护导论》，社会科学文献出版社2010年版，第4页。
[12]世界卫生组织：《积极老龄化政策框架》，华龄出版社2003年版，第3页。
[13]Vern L.Bengtson，“Beyond Nuclear Family：The Increasing Importance of Multigenerational Bonds”，Journal of Marriage and the Family，Vol.63，Issue.1，February 2001，pp.1－16.