第三部分　前列腺癌局部治疗

前列腺癌的手术治疗在前列腺癌的诊治中占有重要地位。前列腺癌手术治疗通常可以分为三种：第一种就是前列腺癌根治术；第二种是姑息性的前列腺切除；第三种是睾丸切除即“手术去势”，这种手术的本质其实是内分泌治疗。不同的手术，适应于不同的人群。患者们很容易把前列腺癌的各种手术混为一谈，事实上，各种不同手术相差简直是天壤之别，完全不一样。进行前列腺癌手术，必须根据它的适应证加以选择，而不是患者所想象的一切了之。

由于可以达到治愈性的效果，前列腺癌根治术是目前控制前列腺癌的主要手段之一。随着我国近年来前列腺癌发病率的快速增高，这种在既往20年里很少开展的手术目前已经成为了泌尿外科常规开展的主要手术之一，中国的泌尿外科医师已经积累了大量此类手术的经验，在手术技能上，完全可以达到甚至超过西方医学发达国家同行们的水平。前列腺癌根治术可以分为开放前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术、机器人前列腺癌根治术等几种，都具有类似的治疗效果。而以往开展较多的睾丸切除术，由于有药物等多种方法可以达到同样效果，目前临床开展反而越来越少。此外，对于一些患者，为了及早解除排尿困难、改善生活质量，可以进行姑息性前列腺癌电切术。这三种手术，虽然都是治疗前列腺癌的可行的手术方式，但是适应于不同的病情、不同的人群。它们的治疗目的也完全不同，表6-1列举了这几种手术的类型、适应范围及治疗目的。

前列腺癌根治术最早是由美国医师Young在1905年做的，当时是通过会阴部刀口进行此项手术。再以后，1949年，Millin医师通过下腹部的刀口进行了前列腺癌根治术，为现代的前列腺癌根治术奠定了基础。等到1982年，美国的Walsh医师提出了开放的解剖性前列腺癌根治术，此后，这种手术广为开展。随着现代科学技术的进步，手术方式也在进一步发展，到了20世纪90年代，开始出现腹腔镜下前列腺癌根治术，再以后又出现了机器人辅助前列腺癌根治术（图6-1）。

目前认为，开放前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术以及机器人前列腺癌根治术都能够达到类似的治疗效果。患者在进行手术前应该和医师讨论，了解医师对手术的熟悉程度。有的医师可能对开放前列腺癌根治术很有经验，有的医师则可能精于腹腔镜下前列腺癌根治术。机器人前列腺癌根治术由于价格过于昂贵，通常在一些大城市开展。对于患者而言，治疗效果与开放及腹腔镜下前列腺癌根治术相当。

前列腺癌根治术主要适合于局限性的前列腺癌，特别是当肿瘤位于前列腺内时（＜T ₂期），如果患者一般状况良好，预期寿命＞10年，首先应该考虑进行前列腺癌根治术。对于肿瘤已经超出了前列腺范围，如已经侵犯到精囊（T ₃期），如果没有全身转移，现在也有不少医师主张做前列腺癌根治术，术后可以辅助以放疗或者内分泌治疗。

对于已经超出前列腺范围的肿瘤（局部晚期，T ₃肿瘤），为了降低手术难度和下降手术分期，方便进行前列腺癌根治术，可以考虑在手术前进行一段时间的内分泌治疗。这种在根治术前进行的内分泌治疗叫做新辅助内分泌治疗，以区分在术后进行的辅助内分泌治疗。

虽然前列腺癌根治术可以分为开放根治、腹腔镜下根治以及机器人根治等几种，但是操作原理和步骤基本类似，可以分为两部分工作：第一部分是切除；第二部分是重建。在前列腺癌根治时，一般都要切除以下范围的组织：①完整的前列腺；②与前列腺相连的完整的精囊；③部分血管旁的淋巴结组织。在切除之后都要进行重建，即把膀胱和尿道连接起来。在切除和重建的过程中要注意：①避免损伤控制排尿的括约肌；②如有可能，尽量保留排尿以及阴茎勃起功能血管的血管神经束（图6-2）。

由于位置深在，解剖结构复杂，前列腺癌切除术是一项对临床医师技能要求较高的手术。在进行前列腺癌根治术的时候，手术要精益求精。一方面需要完全挪除肿瘤；另一方面需要保持正常的控尿功能，并且尽可能保存患者性功能。由于每个人的正常解剖以及病理变化可能都有着不一致，从细节上来看，几乎不存在两个一模一样的前列腺癌根治术。因此，对于外科医师来说，每一次前列腺癌根治术都是一次挑战。为了让患者的利益最大化，外科医生需要在手术前承担许多风险。没有人能够保证下一次手术就一定能成功，但是外科医师却必须不断地把一次又一次的手术进行下去，他们的这种付出是令人钦佩的。

虽然经过多年经验的积累，前列腺癌根治术的术中和术后并发症发生率已经明显减少，但是仍然会发生。没有哪个医师敢保证自己的前列腺癌根治术万无一失。前列腺癌的术后并发症包括围术期并发症（主要是住院期间短期发生的并发症）和术后长期并发症两个部分。术后并发症的处理是前列腺癌根治术的重要组成部分。

前列腺癌根治术常见的围术期并发症总结如下：

1）出血：手术中发生的出血多数在吻合膀胱和尿道后就能自行停止，但是可能会增加术后出血几率。如发生术后出血，通过输血等保守治疗手段，多数可以控制，无需二次手术。

2）直肠损伤：在局限晚期肿瘤，进行较大范围的切除以期获得阴性切缘时可能造成直肠割裂伤。对于有经验的医师而言，直肠损伤机会较小。穿刺后过早进行前列腺癌根治术有可能增加直肠损伤机会。

3）输尿管损伤：输尿管损伤可能发生在横断膀胱颈的时候，造成输尿管口的损伤。可能需要放置双J管，严重者需要进行输尿管再植手术。

4）切缘残癌：对于一些局部高危以及肿瘤过于靠近前列腺尖部以及明显侵犯周围组织者，容易造成切缘残癌。若有切缘残癌发生，术后可能需要辅助放疗或者内分泌治疗。

5）淋巴囊肿：所有高危患者都应行盆淋巴结清扫。行盆淋巴结清扫后，盆腔若未良好引流，易发生淋巴囊肿，表现为盆腔引流有大量液体持续流出。应保留引流管直至24小时引流量小于10毫升。在患者能够下地行走前最好不要拔出引流管。

6）尿漏：由于重新吻合了膀胱和尿道，在一些患者引流管中也许会有偶然的尿液渗出，但是只要导尿管放置正确，尿漏很快会停止。应尽可能避免导尿管意外脱出。

7）尿道直肠瘘：尿道直肠瘘非常罕见，术中未发现的直肠损伤是其主要原因。若发生尿道直肠瘘，明智的方法是不直接修补而临时予以结肠造瘘。

术后长期并发症可能在术后较长的时间一直存在，影响患者的生活质量。现将术后常见长期并发症总结如下：

1）吻合口狭窄：当吻合口狭窄发生后，患者可能出现排尿困难、尿潴留及充盈性尿失禁等现象。经尿道扩张常常足以解决此问题。应尽可能避免对狭窄进行切开，因为可能造成一部分患者尿失禁。

2）尿失禁：术前很难预测术后是否会发生尿失禁。虽然原因很难确定，但无例外都与损伤尿道括约肌及其支配神经有关。术后盆底锻炼有助于改善尿失禁，药物治疗可能仅对既往有过度活动性膀胱患者有效。男性悬带可能是一种有用的方法，人工括约肌术虽然创伤较大，但是成功率较高。

3）勃起功能障碍：勃起功能与年龄、术前勃起功能以及局部肿瘤切除范围有关。但是泌尿外科医师是否很好地有选择性地对患者保留了神经也对勃起功能有重要影响。在进行开放性前列腺癌根治术后，患者勃起功能多少会受到损害，大约需要8～9个月才能慢慢恢复。

在前列腺癌根治术以后，一部分患者会遭遇到“生化复发”的问题，并为这个问题备受折磨。所谓生化复发是这样进行“定义”的：由于前列腺癌根治术不但切除了肿瘤，而且切除了整个前列腺，所以，在前列腺癌根治术后，血液内不应该再有PSA。如果血液里能够测出PSA，连续2次PSA结果＞0.2ng/m l，则提示肿瘤复发。由于肿瘤很小，临床上很难检测出来，仅仅只有PSA增高，这时候就叫做“生化复发”（事实上，目前对生化复发的确切定义仍不确定，也有认为＞0.4ng/ml为生化复发）。

对于“生化复发”的治疗目前也没有统一的标准，只能够根据医师的经验进行相应的综合治疗。在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》中这样写道：

对于根治术后生化复发的治疗选择目前还有一些争议，可供选择的方法包括等待观察、挽救性放疗、内分泌治疗。对生化复发患者，无法明确有无临床复发，应进行综合分析。局部复发可能性大者可选用观察等待治疗或挽救性放疗，广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗或者其他局部治疗，如已有临床广泛转移则应采用内分泌治疗。

因此，对于前列腺癌的“生化复发”，应该视具体情况而定。特别是患者手术后的病理报告能够提供有用的参考。当发生“生化复发”以后，密切监测病情变化，必要时采取积极治疗措施，能够有效控制前列腺癌的进一步进展。

虽然前列腺癌根治术是一种“治愈性”的治疗手段，但是并不是每位接受这种治疗的患者都能够达到“治愈”。无论哪位外科医生都不能保证自己的手术对每位患者都能达到“治愈”效果。事实上，在前列腺癌根治术之后，依然有一部分患者在术后数月到数年内出现复发甚至转移。特别是随着局部晚期的手术患者增多，术后复发的患者更加增多。为了控制前列腺癌根治术后的复发和转移，往往需要在前列腺癌根治术后进行辅助性治疗。

前列腺癌术后的辅助治疗可以分为两种情况。第一种情况是术后即刻辅助治疗，采用这种治疗方式的患者，术前肿瘤往往已是局部晚期，虽然在手术中外科医师尽力将前列腺及肿瘤切除，但是可能术中有残留，未能将肿瘤切除干净。在做完手术初步恢复以后，就开始采取即刻辅助放疗、即刻辅助内分泌治疗等。第二种情况是挽救性辅助治疗。采用这种治疗方式的患者，往往是术后随访中出现了异常变化。比如术后数年内出现PSA增高、出现生化复发或者临床复发，有人甚至出现转移，此时应及时给予患者挽救性辅助治疗。

无论是手术后即刻辅助治疗还是手术后复发挽救性辅助治疗，这两种方式都是前列腺根治术的有益补充，都是肿瘤综合治疗的一部分，都能够为前列腺癌患者带来生存上的受益。

除了前列腺癌根治术以外，前列腺癌还可以通过姑息性前列腺电切术和睾丸切除术获得治疗。但是这两种手术都不是治愈性的手术，主要目的并不是控制肿瘤、延长生存期，而是缓解症状，改善生活质量。

姑息性的前列腺电切术是治疗良性前列腺增生的方法。对于有排尿困难、严重影响生活质量的患者，为了尽早改善患者的生活质量，可以进行前列腺电切，在膀胱和尿道之间切出一条通道来，切出通道后，患者的排尿症状可以获得有效缓解。必要时在手术之后再辅以内分泌治疗，能够达到不错的治疗效果。

睾丸切除术实际上是内分泌治疗的一种，简单易行，主要适应于转移性的前列腺癌。这种手术目前开展已经日趋减少。但是对于有适应证的患者，依然可以选择这种手术。

前列腺癌的手术治疗是前列腺癌治疗的重要组成部分，特别是前列腺癌根治术，为控制前列腺癌的肆虐作出了很大贡献。而姑息性前列腺电切术以及睾丸切除术，也为缓解患者症状、改善患者生活质量作出了不少的贡献。

前列腺癌根治术可以分为开放、腹腔镜、机器人三种手术方式，各种手术方式在控制肿瘤上并没有特别的差异。医师应当选择自己最为熟悉的手术方式为患者治疗。手术的要点在于去除肿瘤及保存患者近乎正常的生活质量。然而，对于医生而言，即使已经成功手术了1万例，他也不能保证第1万零1例就一定成功。每一次前列腺癌根治术都是一次挑战，医师事实上为患者承担了不少的风险。

并不是所有的前列腺癌根治术都能达到预期的理想。一些患者在接受了前列腺癌根治术后，可能依然要面临“生化复发”或者“临床复发”之类的问题。因此，前列腺癌根治术后的随访、评估非常重要，因为必要的时候，患者需要辅助以放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。前列腺癌综合治疗的质量，是患者获得最佳受益的保障。