第一部分　前列腺癌总论

近年来，随着我们国家经济建设的进步、饮食结构的改变以及人口老年化的到来，前列腺癌的发病率呈现出急剧上升的趋势。前列腺癌已经由20年前泌尿外科病房一种少见甚至罕见的肿瘤，一跃成为泌尿外科病房最常见的肿瘤之一。目前我国尚缺乏大规模的前列腺癌人群发病资料，但根据北京、上海、广州等一些地区的调查资料，前列腺癌在这些地区的发病率在过去20年间上升了10倍乃至20倍以上。由于前列腺癌发病率的急剧上升，它已经成为了威胁人口健康的严重问题，也是医务工作者和患者所需要共同面对的一个新的严峻挑战。

前列腺癌是一种发病率非常高的疾病，根据美国及欧洲国家的统计资料，前列腺癌是男性中最常见的肿瘤。每年新发现的前列腺癌患者数，占男性所有恶性肿瘤新发病例的第一位，但是前列腺癌对人群健康的威胁则不像其他恶性肿瘤那么大。例如与肺癌比较（表1-1），2011年美国每100个男性新发的肿瘤患者中，有29名是前列腺癌患者，只有14名是肺癌患者；但是每100个造成死亡的肿瘤患者中，有29名是肺癌患者，仅仅9名是前列腺癌患者。因此，前列腺癌是一种生物学行为相对较缓和的恶性肿瘤。

从5年生存率上，我们也能看出前列腺癌的确是一种对健康威胁相对较小的恶性肿瘤。当前列腺癌位于局部时（位于前列腺内，没有转移），患者的5年生存率能够达到100%。即使前列腺已经有了转移，患者的5年生存率也能够达到29%。而其他一些常见的肿瘤，如肺癌、肝癌、结肠癌等，5年生存率的数据则差很多。几种常见肿瘤的5年生存率如表1-2所示。

因此，前列腺癌虽然看起来“来势汹汹”，其实也有些“外强中干”，医务人员和患者们既要重视它，又不能“谈癌色变”。建立对前列腺癌的正确认识以及良好的医患配合，是治疗和控制此种疾病的最好方法。

由于前列腺癌多年来均是欧美等发达国家发病率占首位的恶性肿瘤，欧美国家对这种疾病已经进行了大量卓有成效的研究，积累了许多有益的知识。但是，对于前列腺癌具体的发病机制，目前仍然尚不明了。

虽然对于前列腺癌的发病机制尚不明了，但是目前普遍认为，前列腺癌是一种典型的多基因、多步骤、多阶段的疾病。每一个阶段都对应着一些潜在的癌基因和抑癌基因的改变，如图1-1所示。因此，对前列腺癌的认识，首先应该是对前列腺癌的阶段认识。

只有正确认识到前列腺癌所处的发病阶段，才能够对前列腺癌进行恰当的治疗。在美国国家综合肿瘤网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EAU）的指南中，均非常重视对前列腺癌的分期。根据肿瘤（tumor，T）、淋巴结（lymph nodes，N）和转移（metastasis，M）的情况，肿瘤需要进行TNM分期。肿瘤的TNM分期非常重要，同样是前列腺癌，因为处于不同的TNM分期中，治疗可能是完全不同的。有的前列腺癌患者可能适合手术治疗，有的前列腺癌患者可能适合内分泌治疗。

当前列腺癌处于早期阶段的时候，它是一种可以“治愈”的疾病。通过手术或者放疗等局部治疗方式，有为数不菲的患者可以达到“治愈”的效果。然而，一旦疾病有了转移，疾病则往往难以“治愈”，患者需要长期面对“与病共存”的状态，因此，前列腺癌的早期诊治对控制前列腺癌有重要作用。

前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）是一种前列腺上皮分泌的蛋白质，在前列腺上皮细胞发生恶性改变的时候，PSA的分泌增高，PSA可以进入血内，通过血液检测检查出来。一般来说，PSA越高（PSA的正常值通常界定为小于4纳克/毫升），前列腺癌的可能性就越大。但并不是说PSA高就一定有前列腺癌，PSA低就一定没有前列腺癌。究竟有没有前列腺癌，还需要通过前列腺穿刺，获取病理标本后才能得到确诊。

PSA在西方国家已经有了超过20年的应用历史，为西方国家发现和控制前列腺癌作出了巨大的贡献，但是也为西方国家带来了耗资巨大的“过度治疗”。直到今天，在西方国家，PSA筛查在前列腺癌控制中的地位依然争议不休。以至于世界最知名的医学杂志《新英格兰医学杂志》在2009年同期发表了两篇研究文章，一篇来自美国的研究者认为PSA筛查对前列腺癌控制没有意义，而另一篇来自欧洲的研究则认为PSA筛查对前列腺癌控制有意义。这些争议对正面对前列腺癌高发病率的中国有特别的意义。我们中国的医师，一方面要学习和总结西方医学发达国家在前列腺癌诊治上的经验和教训；另一方面要进行自己的研究，积累自己的经验，走出一条适合中国国情的前列腺癌诊治之路。

毫无疑问，在前列腺癌的诊治史上，PSA是立了大功的，但是它并不完美。正是由于它不完美，所以研究者们才不断研究新的指标。例如，2012年美国FDA通过了一个新的指标PCA3用于帮助判断PSA增高患者是否需要进行穿刺。其他的指标如TMPRSS2-ERG融合基因、AMACR、GSTP1等指标目前也正在评估中。正是由于研究者和医学工作者的不断努力，才推动了前列腺癌诊治的不断发展。

对前列腺癌进行正确治疗的前提是对前列腺癌进行正确诊断。只有诊断正确了治疗才会正确。前列腺癌的治疗绝不是“切睾丸”或者“前列腺癌根治术”那样简单，可选的治疗方法多，医务工作者应该告诉患者各种治疗方法及其利弊，并给出自己的建议，由患者选择适合自身情况的治疗方法。

在进行前列腺癌的治疗前，首先需要做的就是确定前列腺癌的分期。磁共振（MRI）、核素骨扫描（ECT）和肺部CT检查都是必需的。磁共振通常应该在进行前列腺穿刺前完成，它有助于帮助了解前列腺肿瘤（T）和淋巴结（N）状况。ECT和肺部CT可以在穿刺确诊之后再进行，它们有助于了解转移（M）的状况。对前列腺癌的诊断，不应该只描述“前列腺癌”这四个字，应当做更细致的描述。描述出前列腺癌肿瘤到了什么分期，淋巴结是否有肿瘤细胞浸润，肺、骨等远处重要器官是否有转移。因此，对于前列腺癌的描述，至少应该反映出肿瘤、淋巴结和转移3种状况。肿瘤分期根据肿瘤侵犯的范围不同，可以分为1～4期，数字越大，表明肿瘤在局部侵犯越厉害。1期和2期，肿瘤尚位于前列腺内；3期和4期则表明肿瘤已经侵犯出了前列腺。淋巴结可以分为x、0和1期。x表示未知淋巴结状况，0表示淋巴结没有肿瘤细胞浸润，而1表示已经有淋巴结浸润。同样，远处转移也可以分为x、0和1期。x表示未知有无远处转移，0表示没有肿瘤远处转移，而1表示肿瘤已经有远处转移。因此，通过英文符号，可以对前列腺癌的分期进行较确切的描述。例如，一名前列腺癌患者分期为T ₂ N ₀M ₀，它的意思是肿瘤位于前列腺内，没有淋巴结和远处转移。在治疗上，这名患者有可能接受前列腺癌根治术。而另一名前列腺癌患者的分期为T ₄ N ₁M ₁，它的意思是肿瘤侵犯已经超出了前列腺，而且有淋巴结和远处转移。在治疗上，这名患者就不能接受前列腺癌根治术而只能接受内分泌治疗或者其他辅助治疗。在临床上许多患者问“为什么我的前列腺癌只能做内分泌治疗，他的前列腺癌就能做手术?”原因其实很简单，因为疾病的分期不同，所以接受的治疗不同。

除了肿瘤分期外，另外还有3个能够直接指导前列腺癌治疗方式选择的指标。第一个是患者年龄和身体状况。第二个是PSA的值。第三个是穿刺病理中的Gleason评分。这3个指标，连同患者的TNM分期，共同决定了前列腺癌的基本状况、危险度、预后和治疗方式。医师在对前列腺癌进行治疗之前，一定要综合考虑这些因素，才能作出正确的治疗决策。

根据前列腺癌的分期、年龄和身体状况、PSA值和Gleason评分，前列腺癌患者可以接受诸多不同的治疗手段。主动监测、手术、外放疗、粒子植入、高能超声刀治疗、氩氦刀冷冻治疗、射频治疗、内分泌治疗、化疗、免疫和生物治疗等诸多手段均有可能为前列腺癌患者提供生存裨益。临床医师应当熟悉这些治疗方法，了解这些治疗方法所存在的利弊。既不对某种治疗手段进行无限夸大，也不要忽视某种治疗手段的潜在有益价值。只有这样，才能为患者提供最适合患者病情的医疗服务。

目前国际上主流的观点越来越强调前列腺癌的综合治疗而非单一治疗。我们也应该好好学习这些先进的观念，抛弃那些诸如“肿瘤只要刀开好就可以了”、“肿瘤只要药用好就可以了”等陈旧观点。对于肿瘤的治疗，多学科协作进行综合治疗是当前世界上的主流观点，也是未来的发展方向。只有对肿瘤进行综合治疗才能保障最佳的肿瘤控制效果和提供最佳的生活质量。正因如此，浙江大学宁波医院（宁波市第一医院）泌尿肾病中心在2012年之初，新成立泌尿系肿瘤综合治疗组，为泌尿系肿瘤患者（包括大量的前列腺癌患者）提供有效的综合治疗。

由于前列腺癌是一种近年来发病率急剧上升的疾病，许多医务人员，特别是非专科医务人员，对前列腺癌还远谈不上熟悉。不少医务人员，对前列腺癌的概念，还停留在“切睾丸”的阶段，认为对前列腺癌的治疗主要也就只有“切睾丸”等去势治疗方法。事实上，前列腺癌作为一种典型的“多基因、多步骤、多阶段”疾病，它的每一个阶段，都有适合本阶段的治疗方式。将用于后期阶段的治疗方式用于早期阶段的治疗并不恰当，将用于早期阶段的治疗方式用于后期阶段的治疗也不合适。去势治疗并不是适用于早期前列腺癌的恰当治疗方法。遗憾的是，在我国不少医院，特别是基层医院，依然存在着为数不菲的只要诊断出前列腺癌就进行睾丸切除的现象。

前列腺癌在我国虽然是一种“新”的肿瘤，然而在西方国家，它却是一种研究最多、研究也最为成熟的一种肿瘤。西方国家在多年针对前列腺癌的斗争中，已经积累了大量的经验和教训，这些经验和教训值得我国医务工作者的认真学习。一名优秀的医师，应当是一名终身学习、与时俱进的医师。只有医师对前列腺癌有了正确的认识，才能提供最适合患者个体情况的优质医疗服务。

随着市场经济的进步，大众的权利意识有了普遍的提高。有些患者也把自己当做了消费者，认为到医院看病，花了钱，就应该得到相应的治疗效果。而事实上，患者很难与消费者等同起来。多数消费者都是“理性”的，知道自己需要什么，不需要什么，能够花多少钱。然而，绝大多数患者都是“不理性”的，愿意花钱，却不知道自己需要什么，不需要什么，自己所花的钱能够为自己带来什么。

前列腺癌是一种特别复杂的疾病，对于患者而言，依靠自己的知识背景，的确很难正确理解它，很难做一名“理性”的前列腺癌患者。要想使自己达到“理性”，最简单的途径就是相信医师、配合医师。把“患者”与“医师”的关系等同于“消费者”与“卖家”的关系是我们这个市场经济时代最大的悲剧之一。的确，患者付出了金钱，换取了医师的医疗服务，这种经济关系是存在的。但是患者与医师的关系除了经济关系之外，还有许多“人文”关系。多数医师并不仅仅是因为经济关系而对患者进行尽心尽职的治疗，他们还因为对患者有同情心、对疾病的控制有成就感、对患者的感激有荣誉感等多种人文因素而对患者尽心尽职。把医患关系等同于赤裸裸的金钱交易而忽略了医患关系中带有温情的人性一面，受伤的，不仅是医师，同样也包含患者。被金钱蒙蔽眼睛的人，很难安享理性的心灵。对前列腺癌基础知识的学习也是使患者变得“理性”的途径。这一方面需要患者有学习的兴趣，另一方面需要有一本恰当的学习资料。为前列腺癌患者提供一本深浅程度适中，便于患者学习的教程，使患者通过学习而变得“理性”，是我们作为“关注宁波地区前列腺癌患者志愿者活动”的志愿者，花费大量业余时间和精力编写此系列健康教育科普文章的目的之一。

在临床上，经常会遇到这样两种情况。一种是前列腺癌危险程度较轻，处于可控的范围内，患者却忧心忡忡，愁眉苦脸，担忧自己不久于世，这种情况特别多见于一些受教育程度较好的知识分子。事实上，正如本文前述，前列腺癌是一种生物学行为较好的肿瘤，别看它“来势汹汹”，它有点“外强中干”。正确的早期诊断和治疗能够达到非常理想的治疗效果，甚至不会对预期寿命产生任何影响。对它过分的担忧，反而影响了自己的生活质量。另一种情况是前列腺癌程度较重，已经需要积极进行干预了，患者却不以为然，毫不在乎。这种情况多见于一些受教育程度较低的人群。前列腺癌虽然有点“外强中干”，但它毕竟是一种肿瘤，程度较重的情况下依然会威胁生命。对它的漠视和不予治疗将使患者早亡而达不到预期寿命。

临床上在前列腺癌诊治过程中还常见以下几种“不理性”态度：①以偏概全：例如有的患者喜欢举例，说自己认识的一名前列腺癌患者，都有转移了，还能活10多年，所以对前列腺癌无需担心。这是典型以偏概全的例子，如本文所述，前列腺癌在转移后，5年生存率依然能达到29%，这29%里的不少人完全可能存活10年甚至20年以上，但是这少数人的长期存活实际上并不是前列腺癌的“典型现象”。因为这少数人的长期存活而忽视转移性前列腺癌的威胁显然是“不理性”的。②自以为是：例如有的患者在接受内分泌治疗期间，不按照医师的建议进行规范治疗，看到自己的PSA还可以，就做一个月内分泌治疗，停一个月内分泌治疗，觉得这样也能够控制PSA。然而，事实上，控制前列腺癌绝不等同于控制PSA。不规范的内分泌治疗可能带来诸多的后期问题，比如可能会导致疾病进展的加速。③轻信“神药”：不少患者在诊断为前列腺癌后，总希望能够找到一些神丹妙药或者治疗手段能够“治愈”自己的肿瘤，对于那些经过了大量临床试验，临床使用非常成熟的常规药物反而觉得不以为然。一些广告也就利用人们的这种心理大行其道，这些所谓“神药”，又有几个能够像基本的常规药物一样，能够经受得起严格的临床考验呢?④期待值过高：不少患者对自身的健康非常重视，他们对各种检查指标的追求也几乎到了“完美”的地步。PSA要求越低越好，PSA偶尔升高0.1～0.2纳克/毫升也会顾虑重重。生化指标希望都在正常范围内，见到指标上升或者下降就长吁短叹。要知道，即使二三十岁的年轻人都难以达到这样的检测结果。对各种检测指标的“完美”追求给自己带来了沉重的心理负担。⑤过分四处求医：十余年前网络不发达，信息传播也不够通畅，不少医疗技术被少数发达地区的大型医院所垄断，得了肿瘤大家都愿意往北京、上海跑，开完刀再回来，这已经成为了民间普遍的一种观念。而事实上，肿瘤治疗手术只是其中的一个环节，术后仍然有大量随访评估工作要做。近年来，随着知识的传播和技术的进步，大型医院垄断医疗技术已经成为了历史。而且从肿瘤综合治疗才能达到肿瘤最佳治疗的角度出发，本地进行肿瘤诊治可能才是最有益于患者的方式。过分四处求医的现象，也许会逐渐随着时代的进步，慢慢地成为历史。

对于多数的前列腺癌患者来说，由于前列腺癌的特殊性，可能需要接受长期的“与病共存”的状态。患者完全可以把它当做“高血压病”、“糖尿病”一样的慢性疾病，用一种对待慢性病的态度来对待它。我们希望患者在长年的与前列腺癌的博弈中逐渐变得“理性”。尊重事实、相信科学、配合医师、调整心态，这样才能既得到最佳的肿瘤控制效果，又能获得最佳的生活质量。

在我国，仅仅20年的时间，前列腺癌已经由一种少见的肿瘤成为了一种最常见的肿瘤之一。前列腺癌的大量涌现是医师和患者所需要共同面对的“新”的问题。为了达到对前列腺癌的最佳肿瘤控制，并使患者获得最佳的生活质量，医师要做一名与时俱进的医师，不断学习和发现新的知识；患者要学会做一名理性的患者，学习前列腺癌的基本知识，积极配合医师，使自己得到最佳的诊治。

是的，前列腺癌已经气势汹汹地来到了中国！大敌当前，医患双方一定要精诚合作，才能将这个“外强中干”的家伙所带来的威胁降到最低的限度。