第五节 血型与输血
一、血量
血量(blood volume)是指人体内血液的总量，是血浆量和血细胞量的总和。正常成人血量占体重的7%~8%，相当于每千克体重有70~80ml血液。其中大部分血液在心血管内循环流动，称循环血量；小部分滞留在肝、肺、脾及皮下静脉丛等处称贮存血量。在应急状态(如剧烈运动、大失血、情绪紧张等)下，贮存血量可释放出来，补充循环血量，以适应机体的需要。
相对稳定的血量，对于维持正常的血压、保证组织正常供血具有重要意义。若机体一次失血不超过总血量的10%，则无明显的临床症状，且可通过神经体液调节使血量逐渐恢复，因此，健康成人一次献血200~300ml不会损害身体健康。若机体一次失血达总血量的20%，机体代偿能力不足，会出现血压下降、脉搏加快、四肢厥冷、眩晕甚至昏厥等症状。若急性失血达总血量的30%，将危及生命，应立即输血抢救。
二、血型与输血
血型(blood group)是指红细胞膜上特异性抗原(即凝集原)的类型。将两种不同血型的血液滴加在玻片上混合，红细胞会聚集成簇，这种现象称为红细胞凝集(agglutination)，其本质是抗原-抗体反应。其中红细胞膜上的特异性抗原称为凝集原(agglutinogen)；而血浆中能与凝集原发生反应的特异性抗体称为凝集素(agglutinin)。目前，已发现红细胞有30个不同的血型系统，但与临床关系最为密切的是ABO和Rh血型系统。
(一)ABO血型系统
1.ABO血型系统的分型 在ABO血型系统中，根据红细胞膜上凝集原的有无和不同将血液分为四型：红细胞膜上只含A抗原的为A型；只含B抗原的为B型；含A、B两种抗原的为AB型；不含A、B抗原的为O型。不同血型的人，血清中还存在不同抗体，A型血的血清中只含抗B抗体，B型血的血清中只含抗A抗体，AB型血的血清中既无抗A抗体也无抗B抗体，O型血的血清中同时含抗A和抗B抗体。ABO血型系统的分型情况见表3-4。
表3-4 ABO血型系统的分型
2.ABO血型的鉴定 采用标准的抗A和抗B血清以鉴定被检者红细胞上的抗原(直接试验)；同时用标准的A型和B型红细胞鉴定被检者血清中的抗体(反转试验)。只有被检者红细胞上的抗原鉴别和血清中的抗体鉴别所得出的结果完全符合时，才能肯定其血型类别。
在ABO血型系统中还存在着多个亚型，如A型中的A1和A2亚型。A1亚型的红细胞膜上含有A抗原和A1抗原，其血清中只含抗B抗体；A2亚型的红细胞膜上含有A抗原，其血清中含抗A1和抗B两种抗体。由于A1和A2亚型的存在，AB型血也可分为A1B和A2B两种亚型。虽然我国汉族人群中A2型和A2B型者很少，分别占A型和AB型人群的1%以下，但在临床输血时仍需注意。
知识拓展
ABO血型的遗传特点
ABO血型是先天遗传的，其中A基因和B基因是显性基因，O基因为隐性基因。在一对染色体上只可能出现上述三个等位基因中的两个，其中一个来自父亲，另一个来自母亲，由此决定了子代血型的基因型。它们表现出了六种可能的基因型：AA、AO、BB、BO、AB、OO。基因型为AA和AO的表现为A型；基因型为BB和BO的表现为B型；基因型为AB的表现为AB型；基因型为OO的表现为O型。若父母双方都是O型，其子女必定是O型；若父母其中一方为A型，另一方为B型，则其子女中四种血型都可能出现。
知道了血型的遗传规律，就可能从子女的血型来推断亲子关系。但必须注意的是，法医学上依据血型判断亲子关系时，只能作为否定的参考，而不能以此做出肯定的判断。例如，一对夫妻双方都是O型，孩子却是A型或B型，则可否定此子是这一对夫妻所亲生；但如果孩子也是O型血，则不能确定他们之间的父子或母子关系。
(二)Rh血型系统
1.Rh血型的抗原与分型Rh血型系统是红细胞血型中最复杂的一个系统，Rh凝集原最早发现于恒河猴(Rhesus monkey)的红细胞上。人类红细胞膜上的Rh抗原主要有C、c、D、E、e五种，其中D抗原的抗原性最强，其临床意义最为重要。故将红细胞膜上含有D抗原的，称为Rh阳性；不含D抗原的，称为Rh阴性。
2.Rh血型系统的特点与分布 人类血清中不存在与Rh抗原起反应的天然抗体，致敏后可获得免疫抗体。即Rh阳性和Rh阴性者，血浆中都没有抗Rh抗体，但是若把Rh阳性血输给Rh阴性者，可使Rh阴性者的血浆中产生抗Rh抗体。
我国汉族人口中绝大多数为Rh阳性者，Rh阴性者仅占1%左右。某些少数民族中，Rh阴性者比例较大，如塔塔尔族为15.8%，苗族为12.3%，布依族和乌孜别克族为8.7%。因此，在少数民族地区工作的医护人员，对Rh血型应引起重视。
3.Rh血型系统的临床意义 ①输血方面：Rh阴性受血者第一次接受Rh阳性的血液后，由于体内没有天然的抗Rh抗体，一般不会发生凝集反应，但可使受血者产生获得性抗Rh抗体。如再次接受Rh阳性输血，就会发生凝集反应而引起严重的后果。因此，临床上给患者重复输血时，即使是输入同一供血者的血液，也应做交叉配血试验。②母婴血型不合：Rh阴性的母亲若孕育了Rh阳性的胎儿，在妊娠期或分娩时，若胎儿的红细胞进入母体血液循环，可刺激母体产生抗Rh抗体，此抗体属于IgG抗体，分子较小，能通过胎盘。由于Rh抗体出现缓慢，效价较低，第一胎多不发生溶血。但再次孕育Rh阳性胎儿时，抗体可通过胎盘进入胎儿血液，使胎儿的红细胞凝集，发生溶血，严重时会导致胎儿死亡。因此对多次怀孕均造成死胎的孕妇，特别是少数民族妇女，应引起高度重视。若在Rh阴性母亲生育第一胎后，及时输注特异性抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，可防止Rh阳性胎儿红细胞致敏母体，预防第二次妊娠时新生儿溶血的发生。
(三)输血
输血的根本原则是避免在输血过程中出现红细胞凝集反应。首先，输血前进行血型鉴定，保证供血者和受血者的ABO血型相符，即同型血相输。其次，输血前必须进行交叉配血试验(图3-6)，把供血者的红细胞与受血者的血清相混合，观察是否发生凝集，称为主侧试验；再把受血者的红细胞与供血者的血清相混合，观察是否发生凝集，称为次侧试验。如果主侧、次侧均无凝集反应，称为配血相合，可以进行输血；如果主侧凝集，称为配血不合，绝对不能输血；如果主侧不凝集而次侧凝集，称为配血基本相合，只能在紧急情况下少量(<200ml)、缓慢输血，并密切观察，如出现输血反应，应立即停止输血。值得注意的是，交叉配血试验应在37℃下进行，以保证可能有的凝集反应得以充分显示。交叉配血试验可以避免亚型和血型不同等原因而引起的溶血反应。
图3-6 交叉配血试验
O型血的红细胞上无A、B凝集原，输入到其他血型的血液中，其红细胞不会被受血者血浆中的抗A和(或)抗B凝集素所凝集，故O型人曾被称为“万能供血者”。但O型血的血浆中含抗A和抗B凝集素，能与其他血型受血者的红细胞发生凝集反应，当输血量较快较多时，仍会发生凝集反应。因此，只有在病情危急必须输血，但又无法找到同型血时，才考虑将O型血输给其他血型的患者。同样的原理，AB型血的人在紧急状况下可接受其他血型的血液，曾被称为“万能受血者”(图3-7)。
图3-7 ABO血型之间输受血关系
知识拓展
输血疗法
输血疗法主要采用输全血和成分输血两种方式。输全血是把血液的有形成分和血浆一起输入。输全血主要适用于创伤、手术、出血等循环血量减少需尽快补足者。成分输血是将血液中的各种有效成分分别制成高纯度、高浓度的血液制品再行输入。成分输血主要用于治疗该种成分缺乏所致疾病，可节约血源，提高疗效，减少不良反应，如为严重贫血患者输注红细胞悬液，为血小板减少症患者输注血小板悬液，为大面积烧伤患者输注血浆或血浆制品等。此外，自体输血疗法也正在迅速发展，其优点不仅可以防止异体输血的并发症，还可减少异体输血导致的血源传播性疾病的发生。
本章小结
血液由血浆和血细胞组成。血浆渗透压由血浆晶体渗透压和血浆胶体渗透压组成。血浆晶体渗透压主要由NaCl等小分子晶体物质形成，其主要作用是维持细胞内外的水平衡和保持红细胞的正常形态。血浆胶体渗透压主要由白蛋白等血浆胶体物质形成，其主要作用是调节毛细血管内外的水平衡，维持血容量。临床上常用的等渗溶液有0.9% NaCl溶液(又称生理盐水)和5%葡萄糖溶液。
血细胞可分为红细胞、白细胞和血小板。红细胞生成的部位是红骨髓；红细胞的主要成分是血红蛋白，合成血红蛋白的主要原料是铁和蛋白质；红细胞的成熟因子是叶酸和维生素B12；调节红细胞生成的因素是促红细胞生成素和雄激素；红细胞的主要功能是运输O2和CO2。白细胞分为有粒白细胞和无粒白细胞，其主要功能是通过吞噬和免疫反应，实现对机体的保护和防御。血小板的主要功能是维持毛细血管内皮的完整性，参与生理性止血和促进血液凝固。
血液凝固过程包括凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成三个基本步骤。其中内源性凝血的启动因子是因子Ⅻ，外源性凝血的启动因子是因子Ⅲ。纤维蛋白溶解的过程包括纤溶酶原的激活和纤维蛋白的降解。凝血与纤溶既对立又统一，能够有效止血，又保持血管通畅。
通常所说的血型是指红细胞膜上特异性抗原的类型，与临床关系最为密切的是ABO血型系统和Rh血型系统。输血是临床上常用的治疗方法，输血的根本原则是避免在输血过程中发生红细胞凝集反应。输血前必须进行血型鉴定，保证供血者和受血者的ABO血型相符，同时每次输血都必须进行交叉配血试验。交叉配血试验的主侧指供血者的红细胞与受血者的血清相混合。主侧和次侧均不凝集为配血相合。
【思考与练习】
一、名词解释
血细胞比容 血沉 血液凝固 血清 血型
二、单项选择题
1．构成血浆晶体渗透压的主要成分是 ( )
A．NaCl
B．KCl
C．CaCl2
D．MgCl2
E．NaHCO3
2．血浆蛋白浓度下降时，引起水肿的原因是 ( )
A．血浆胶体渗透压下降
B．组织液胶体渗透压下降
C．毛细血管壁的通透性增加
D．毛细血管血压增加
E．组织液静水压减少
3．下列合成血红蛋白所必需的原料是 ( )
A．维生素B12
B．维生素K
C．叶酸
D．铁
E．内因子
4．若将红细胞置于0.35%的NaCl溶液中，将会出现 ( )
A．红细胞叠连
B．红细胞破裂溶血
C．红细胞皱缩
D．红细胞凝聚
E．以上都不会出现
5．引起巨幼红细胞性贫血的原因是 ( )
A．维生素B12和叶酸缺乏
B．蛋白质和铁缺乏
C．雄激素缺乏
D．促红细胞生成素缺乏
E．脾功能亢进
6．产生促红细胞生成素的器官主要是 ( )
A．肝
B．肺
C．肾
D．心
E．肌肉
7．化脓性细菌感染时，白细胞数量会明显增多的是 ( )
A．中性粒细胞
B．嗜酸性粒细胞
C．嗜碱性粒细胞
D．淋巴细胞
E．单核细胞
8．外源性凝血途径的启动因子是 ( )
A．因子Ⅲ
B．因子Ⅶ
C．因子Ⅻ
D．Ca2+
E．因子Ⅷ
9．做子宫、甲状腺、肺等手术后易渗血，主要是因为这些组织中含有较多的 ( )
A．纤溶抑制物
B．纤溶酶
C．抗凝血酶
D．组织激活物
E．尿激酶
10．某人的红细胞在标准抗A凝集素中出现凝聚现象，而在标准抗B凝集素中未凝聚，该人的血型是 ( )
A．A型
B．B型
C．AB型
D．O型
E．Rh阴性
11．下列有关输血的叙述，错误的是 ( )
A．父母的血可直接输给子女
B．ABO血型相符也要做交叉配血试验
C．Rh阳性血可以接受Rh阴性血
D．AB型者可以少量、缓慢接受其他型血
E．O血型可以少量、缓慢输给其他型血
12．溶血性贫血可能发生在 ( )
A．Rh阳性母亲孕育Rh阳性胎儿
B．Rh阳性母亲孕育Rh阴性胎儿
C．Rh阴性母亲孕育Rh阳性胎儿
D．Rh阴性母亲孕育Rh阴性胎儿
E．B和C都可能
三、思考题
1．什么是贫血？试分析产生贫血的原因。
2．某人不慎将手指划破，请从生理学角度分析其自然止血的原因。
3．临床输血应遵循什么原则？为什么每次输血都必须做交叉配血试验？
(吴天钰 景红)
二维码3-2参考答案