第九节　治杂病善于继承前人,又有发挥

一、治痰饮强调分而治之

痰饮皆为脏腑气化失常所产生的病理产物,又能进一步作为病因阻碍气机,引起一系列病症,因此有“怪病多痰”“百病多为痰作祟”之说。稀薄者为饮,黏稠者为痰,《内经》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”张怀亮认为,饮之所生,是由于三焦气化失运,而三焦失运是由于阳气之不足。因为水入于胃而散精于脾,上输于肺,化为津液,通过肺的宣发肃降,循三焦周部全身,如雾露之溉,熏肤、充身、泽皮毛,为阳气蒸动则不待传为小便,即外泄而为汗,若津液下注膀胱,膀胱依赖下焦相火之气化,而小便得出。因此,饮的产生多因阳气匮乏,三焦气化失运,水停中焦,上射于肺而成,治之治法,以疏利三焦,温运阳气为主,方药选用柴芩苓桂术甘汤、柴芩八味地黄汤等。痰则无论是燥痰、湿痰,皆由于脾气之不足,不能健运而成。因水谷精微由脾气传化,到达四肢百骸,筋骨肌肉,今脾气不足,土不生金,膻中之气怯弱,津液停滞,蕴而成痰。治之之法,健脾兼疏利三焦,以助气机升降运化,方药选用柴芩平胃散、柴芩六君子汤等,燥痰则兼清热生津,加瓜蒌根、浙贝母等。此为张怀亮痰饮分治的一般规律,张怀亮又指出,至于患饮之人,必兼有痰,患痰之人,也或有饮,二证多有兼夹,但病各有所本,证各有侧重,患饮兼痰者,治其饮则痰自消,因痰生饮者,治其痰而饮自去。

二、治咳嗽善于听声辨形

张怀亮指出,前人多以有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽,此种细分对于临床指导意义不大,无声即不能称之为咳嗽,且咳必兼痰,只是多少、稀稠、难出与否的不同。张怀亮对于咳嗽的辨证非常精当,对于临床选方用药有很大的指导意义。

猝然咳嗽,连声不能止者,是风寒之邪随呼吸犯肺,这种风寒袭肺则咳嗽,袭胃则呕吐,急宜温散,以三拗汤加旋覆花为主;外感风寒,恶寒发热,多伴有咳嗽,此为风寒由经入肺,宜先表散,久则兼清降,柴胡桂枝汤加芦根、桔梗为主;清晨咳嗽较重,吐出多量浓痰而稍安,是胃中湿热蒸肺,以三子养亲汤合二陈汤为主;咳声如在瓮中,《内经》所谓:声如从室中言,是中气之湿也,治以宣郁燥湿,以苏杏二陈汤合平胃散为主;又有咳嗽较重,入夜尤甚,不能平卧者,是肾水上泛,土弱不能制水,水寒凌肺之征,此种咳嗽声重而急,连连不绝,气不能续,当分有无外感而治,方用小青龙汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等;有停食嗳腐吞酸而作咳嗽者,伴见喉痒,晨起与日晡呛咳较重,此为胃与大肠之气机郁滞,痰饮宿食相夹而为患,宿食不尽,咳必不止,治宜渗湿化食,清利胃肠之气,方选三子养亲汤合保和丸;有喉中吤吤,如有物梗阻,妨碍呼吸,言语发生多不顺畅,必先咳一两声,声音方能发出,这是脾湿不运,浊气上蒸,治宜健脾行气,疏利大肠,使浊气下降即愈,方选平胃散合双升双降汤;有因燥而咳,干咳少痰,断续不匀,如被烟所呛,发无定时,时吐涎沫,此多由燥气所伤,或过食辛辣所致,治宜降气养阴,方用桑杏汤加炙紫菀、枇杷叶、南沙参;又有阴火烁肺而咳嗽者,咳声连连不绝,声干少痰,喉中燥痒,常觉咽中干涩,如树叶贴敷,咳之不出,是少阴精气不能上潮所致,宜滋养肝肾,清宣肺卫,方选麦味地黄汤加杏仁、炙枇杷叶、桔梗、北沙参。

三、治内伤发热重视阳虚血瘀

内伤发热一证,前人从阴虚、血虚论述者偏多,阳虚、血瘀证间有论及,但不深入,张怀亮诊治内伤发热善于从细节处着眼,临床治疗鲜有不效者。张怀亮指出,劳伤阳虚发热在临床上经常和外感发热、温病发热近似,也可出现恶寒、发热、身痛等症状,如不详加甄别,治疗上则易错之毫厘,谬之千里。辨别之法,外感脉多弦紧,温病脉多洪大,劳伤脉多迟弱无力,或浮虚而促,或沉细而疾,或应指即回。外感四肢俱热,劳伤双足多冷,外感热盛,多烦躁气粗,劳伤静卧不烦,不欲转侧,温病内热,必渴而索饮频频,劳伤口干,索水不欲饮,饮以不多,外感舌苔先白而转黄,劳伤或舌白苔薄,或淡红无苔,或舌黑而润,外感、温病热盛,面色多赤红,劳伤面色不赤,或两颧浮红,而额上晦暗不明。以上诸多症状,即使不全见到,总有一两处可以辨明,治之先宜温补剂中加入微酸之品,敛阳归根,张怀亮在这种情况下最善用大剂量山茱萸,每获良效。

临床上又常能遇到一类患者,诉腹中常感有火热之气从胸腹上冲于喉,或两肋间、当胸处如火烫之,摸之皮温正常,或有胃脘处常如食辣椒状,多是由于瘀血内积所致,起因多由寒热病后,或由大渴骤饮冰冷饮料,或有大怒,或有伤食日久,在女性或有经水未尽,治之应兼行瘀之品,如桃仁、红花、苏木等。

张怀亮针对多病因、多病机、多病位,寒热虚实错杂之疑难杂症,善于统筹兼顾,以杂治杂,他常言:“车走车路,马走马路”,温热之姜附辈与寒凉之芩连类,补气之参芪与行气之枳桔,各走其经,各擅其用,并行不悖。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。升降出入,无器不有,器散则分之,生化息矣。”张怀亮在临床用药中善于把握气机升降,其常用之双升双降汤、升降散以调节全身气机,在虚证的治疗中注意动静药结合,以使补而不滞,在郁病的治疗中行气解郁之药与补气、养血之药经常同用。