第七节　肺动脉瓣关闭不全

【诊断要点】

1.肺动脉瓣反流是指舒张期肺动脉瓣下的异常反流信号。 包括功能性反流和器质性反流。

2.功能性反流常为继发性改变，一般继发于肺动脉高压。 肺动脉高压可继发于二尖瓣病变、肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病等。 器质性肺动脉瓣关闭不全是指肺动脉瓣发育不良或肺动脉瓣缺如，或先天性病变合并肺动脉瓣或瓣环发育异常引起。

3.胸骨旁肺动脉长轴切面或大动脉短轴切面能够观察到肺动脉瓣瓣叶情况。彩色多普勒血流可以观察肺动脉瓣反流情况，肺动脉瓣信号可以靠近瓣环，即源于瓣叶交界区，也可以是中心性的，即瓣缘对合中点（图3-7-1）。 结合原发性疾病可确定肺动脉瓣反流是功能性或器质性的。

4.频谱多普勒显示肺动脉瓣舒张期异常射流信号。 反流程度越重，湍流信号分布范围越大。 如伴有肺动脉高压，肺动脉前向流速低且上升支出现顿挫，加速时间短于减速时间。 如不伴有肺动脉高压，肺动脉瓣前向流速增快，但一般不超过2m/s。 可以根据肺动脉瓣反流早期和末期的速度估测肺动脉平均压和舒张压。肺动脉平均压等于肺动脉瓣舒张早期的压力阶差加上估测的右房压。 肺动脉舒张压等于肺动脉瓣舒张末期的压力阶差加上估测的右房压。

5.二维超声可以显示右心增大，右室壁肥厚等继发征象。

6.超声心动图定量评价肺动脉反流程度 轻度反流时反流束呈细线状或灶状，窄基底，右心室大小常正常，肺动脉瓣前向流速轻快，舒张期连续多普勒显示下降支缓慢。 重度反流时反流束呈宽基底充满右室流出道，右心室增大，肺动脉前向流速明显增快，舒张期连续多普勒显示下降支陡直，或于舒张期提前终止。

【鉴别诊断】

1.生理性反流

流速低，范围局限，持续时间短。

2.主动脉窦瘤破入右室流出道

起源位置不同，窦瘤破裂起源于主动脉窦，而肺动脉反流起源于肺动脉瓣。 血流频谱形态时相不同，窦瘤破裂呈连续阶梯状，持续整个心动周期，而肺动脉瓣反流为舒张期频谱。

3.冠状动脉右室流出道瘘：

冠状动脉瘘时，可见冠状动脉扩张，其频谱为双期连续频谱，容易鉴别。

4.干下室间隔缺损：

室间隔缺损为收缩期频谱，与肺动脉瓣反流频谱截然不同，容易鉴别。

【病例分析】

【临床资料】

患者男性，25 岁，法洛四联症术后两年。 患者心悸、气促，阵发性呼吸困难半月余。 体格检查：体温36℃，脉搏67 次/分，呼吸18 次/分，血压105/75mmHg。 心包无摩擦音，心律齐，心尖部可闻及收缩期和舒张期杂音。 心电图提示：窦性心律，心电轴正常，ST-T 改变。 X 线胸片显示：右心、左房扩大，双肺纹理增粗。

【超声心动图检查资料】

大动脉短轴切面彩色多普勒显示肺动脉内可见异常花彩血流信号，加速点起源于肺动脉瓣水平，舒张期肺动脉瓣下右心室流出道内可见异常花彩血流信号。 频谱多普勒显示肺动脉瓣水平的往返血流信号，前向最大流速291cm/s，最大压差34mmHg，声像图如图3-7-2 所示。

【提问与思考】

1.描述本病例超声心动图表现。

2.书写提示诊断。

3.本例的鉴别诊断有哪些，如何鉴别？

【诊断思路分析】

本例超声心动图特点：患者为法洛四联症术后，超声除观察室水平有无残余分流之外，重点应该观察右心室流出道以及肺动脉有无狭窄。 大动脉短轴切面彩色多普勒显示肺动脉内可见异常花彩血流信号，加速点起源于肺动脉瓣水平，舒张期肺动脉瓣下右心室流出道内可见异常花彩血流信号。 频谱多普勒显示肺动脉瓣水平的往返血流信号。 超声心动图提示：法洛四联症术后，肺动脉瓣狭窄（轻度）并反流（中-重度）。

肺动脉瓣反流的主要鉴别诊断包括主动脉窦瘤破入右室流出道，冠状动脉右室流出道瘘：干下室间隔缺损。 根据分流束的起源位置能够判断，但是有些时候分流束的起源位置显示不是很清楚，因此应根据分流处的频谱形态来判断。 主动脉窦瘤破入右室流出道血流频谱形态时频谱呈连续阶梯状，持续整个心动周期。 冠状动脉右室流出道瘘时，其频谱亦为双期连续频谱。干下室间隔缺损为收缩期频谱。 均与肺动脉瓣反流的舒张期频谱截然不同，容易鉴别。 结合该患者病史，本例不难诊断。