第5章　胰腺病理学

第1节　胰腺炎症性疾病的病理特点

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎根据病理形态和病变严重程度分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。主要病因为胆道疾病（63%），如胆道结石、胰头肿物、先天解剖结构异常等，另外还有一部分患者与酗酒（8%）以及创伤相关。现在认为胆道结石和酗酒可影响瓦特壶腹括约肌的舒缩功能，从而易形成胆汁和十二指肠液的反流。同时酗酒亦可促进胰液的分泌，使胰管内压升高，导致小胰管破裂、胰液进入组织间隙。胆汁或十二指肠液的反流或肠液进入组织间隙均可激活胰蛋白酶，进而激活如脂肪酶、弹力蛋白酶、磷脂酶A和血管舒缓素等其他胰腺酶类。其中脂肪酶可造成胰腺内外甚至身体其他部位脂肪组织坏死；弹力蛋白酶可造成血管壁的破坏而导致出血；磷脂酶A可使卵磷脂转变为溶血卵磷脂，从而破坏细胞膜导致细胞的坏死；血管舒缓素可影响全身的血管舒缩功能，引起组织水肿，甚至可导致休克等严重并发症。急性胰腺炎临床上多有血清淀粉酶以及脂肪酶的显著升高（淀粉酶升高至正常值3倍以上），CT在对于评估疾病的严重程度方面有着重要的作用。同时，急性胰腺炎能够发展为慢性胰腺炎，但大部分的慢性胰腺炎并没有既往急性胰腺炎的病史。

急性胰腺炎可出现从水肿（水肿型胰腺炎）到出血坏死（出血坏死性胰腺炎）的一系列大体改变。水肿型胰腺炎时胰腺大体可仅表现为轻微肿大，改变并不显著，而出血坏死性胰腺炎时，胰腺可明显肿大，质脆、软，呈暗红色或蓝黑色，切面小叶结构模糊，呈暗红以及灰黄相间，可见胰腺内以及大片肠系膜、腹膜脂肪坏死形成的黄色斑块或结节。严重时病变可累及邻近的结肠导致肠梗阻、肠腔狭窄、穿孔、瘘管形成以及出血坏死等多种病理改变。

光镜下的早期病理改变包括胰腺腺泡细胞的均一化、导管扩张伴上皮退变、弥漫性间质水肿、淋巴细胞浸润以及促纤维间质反应。若疾病进一步进展，有时可能在发病几小时内便会出现一系列更为严重的病理改变，包括胰腺及胰周广泛的坏死及出血。同时，在腹膜脂肪的坏死区域能够见到中性粒细胞、泡沫样组织细胞以及淋巴细胞的浸润，同时伴有钙化灶的形成（图5-1）。

急性出血坏死性胰腺炎常伴有多种严重的并发症，包括：①休克和肾衰竭：因胰腺广泛坏死出血、血液和胰液渗入腹腔或邻近组织，从而导致休克，同时，低血压致使肾脏灌注不足，出现急性肾功能不全。②脂肪坏死：由于大量激活的脂肪酶进入血液，因此身体各部位的脂肪组织均可出现坏死，其中以皮下及骨髓部位的脂肪坏死最为常见。皮下脂肪坏死呈红色结节状，压痛，与皮肤粘连，坏死区可见弥漫性炎细胞浸润。骨髓内脂肪坏死表现为疼痛性溶骨性病变，慢性期可出现髓内钙化。由于脂肪坏死皂化会吸收大量钙，因此临床上可出现低钙血症等相关表现。③出血：出血可沿组织间隙流至肋脊角及脐周，导致Turner征以及Culler征。有时脾静脉内可形成血栓，导致胃食管静脉曲张。④假囊肿形成：急慢性胰腺炎以及胰腺损伤均可导致假囊肿的形成。直径5~10cm，最大可达30cm，有时可突入小网膜囊。15%的病例可为多发性。大体囊壁厚而不规则，内壁粗糙，内含混浊坏死物，内容物淀粉酶含量较高，镜下囊壁无上皮衬覆。假囊肿有时会并发穿孔以及出血，甚至导致致死性的脾动脉出血。⑤脓肿：胰腺脓肿是急性胰腺炎较为常见的并发症，其与假囊肿感染以及无菌性坏死在症状、病程以及预后上有明显不同，因此需进行仔细鉴别。⑥腹水：急性胰腺炎时，因出血以及富含蛋白及脂质的液体溢入腹腔而形成血性或鸡汤样腹水，有时腹水可进入胸腔引起胸腔积液以及肺炎。⑦感染性胰腺坏死：由胰腺内的坏死灶继发感染导致，是急性胰腺炎最常见、最严重也是致死性最高的感染性并发症。

多由于胰腺的直接手术损伤所导致，包括胆总管探查、胃切除等手术均有可能损伤胰腺，然而一部分手术后胰腺炎在手术过程中并没有会直接导致胰腺损伤的步骤。另外，由内镜下十二指肠乳头切开所导致的乳头狭窄是引起急性复发性胰腺炎的主要病因之一。

二、慢性胰腺炎

形态上慢性胰腺炎分为阻塞性慢性胰腺炎和非阻塞性慢性胰腺炎。阻塞性慢性胰腺炎主要由胰腺导管阻塞（肿瘤或结石）导致，而非阻塞性慢性胰腺炎则多与酗酒相关。临床多表现为不同程度的腹痛，甚至因此而行手术治疗。随着病程进展，胰腺的外分泌以及内分泌方面会出现严重的功能障碍，导致腹泻、消化不良、糖尿病等表现。

胰腺大体呈弥漫性结节状改变，灰白色，质硬韧，有时与周围分界不清，体积可表现为增大，亦可出现萎缩。切面分叶不清，可见导管不同程度扩张，腔内充满分泌物，可伴钙化。胰周可伴有不同程度的纤维化，甚至导致胆管及肠道的狭窄。

主要表现为导管扩张、上皮鳞化、管腔内嗜酸性沉积物（常伴钙化）、腺泡萎缩以及硬化。不同程度扩张的导管内含嗜酸性物质或白色结石。导管上皮增生及鳞化较为常见，可伴有不同程度的导管上皮内瘤变（PanIN）。依据病变起始部位不同，纤维化可表现为小叶间、导管周或是弥漫性。当钙化较为弥漫时称为慢性钙化性胰腺炎。慢性胰腺炎时胰岛的改变各不相同，严重病例常表现为萎缩，伴有B细胞数量的相应减少，同时一些病例可表现为胰岛细胞显著增生，呈条索状及巢状，不过这种表现可能是由于外分泌胰腺组织萎缩而呈现的相对集中的形态，这种形态有时可能类似于恶性肿瘤，这时就需要通过免疫组织化学进一步明确。同时，腺泡坏死以及急性炎症较常见于持续性疼痛的患者，但也有些重度腹痛的患者其胰腺的形态学改变并不明显（图5-2）。

三、自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎为慢性胰腺炎的一种特殊类型，研究认为本病为一种IgG4相关的系统性疾病。临床上男性稍多于女性，发病年龄40~60岁，血清学显示γ球蛋白以及IgG4升高，影像学胰腺可呈特征性的“腊肠样”改变，对激素治疗反应好。自身免疫性胰腺炎可同时合并其他自身免疫性疾病，包括干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、腹膜后纤维化等。

常见为胰头肿块样病变，临床症状以及影像学类似胰腺癌。胰腺亦可呈弥漫性肿大，导管可出现局灶性狭窄或硬化。

组织学上自身免疫性胰腺炎分为两型，这两型在组织学上会有所重叠。Ⅰ型主要表现为导管周淋巴浆细胞浸润（图5-3）以及席纹样纤维化（图5-4），因此也被称为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎。此型组织学上另一特征性表现为闭塞性静脉炎（非坏死性静脉及静脉周围炎），受累的多为中等或较大的胰腺静脉，表现为淋巴细胞浸润所致的血管闭塞或管壁结构破坏（图5-5）。若HE染色中静脉病变不明显，可通过Movat染色进一步明确诊断。有时炎症也可同时累及胆囊、肝外胆管以及肝内胆管，导致淋巴浆细胞性慢性胆囊炎及胆道炎。由于炎症浸润成片散在分布，因此活检中诊断较为困难，可通过免疫组织化学染色判断IgG4相关浆细胞数量作为辅助。Ⅱ型区别于Ⅰ型的主要依据为中性粒细胞浸润导管上皮（粒细胞型上皮病变），又被称为导管中心型自身免疫性胰腺炎，此型多见于年轻患者，与IgG4无关。

四、其他类型胰腺炎

嗜酸性胰腺炎分为原发性与继发性，主要特点为胰腺实质内明显的嗜酸性粒细胞浸润。原发性嗜酸性胰腺炎极为罕见，继发性嗜酸性胰腺炎可继发于寄生虫感染、胰腺移植排斥反应及药物、食物过敏等。临床常伴有外周血嗜酸性粒细胞升高、血清IgE升高及其他器官的嗜酸性粒细胞浸润。胰腺可呈肿大、萎缩或纤维化改变，可出现嗜酸性静脉炎。有时病变可呈肿块样或导致胆总管阻塞。

十二指肠旁胰腺炎常见为十二指肠壁内或周围的肿块型病变，多位于十二指肠小乳头附近。其病因可能继发于副胰管梗阻。有时在胰腺与十二指肠之间会形成瘢痕。

慢性热带病性胰腺炎为一种主要发生于热带国家青年中的非酒精性胰腺炎。发病原因尚不明确，可能与营养不良、遗传等因素相关。临床表现主要为腹痛、腹泻及糖尿病，胰管内大结石、临床病程进展快及易患胰腺癌为其特点。患者多死于糖尿病相关并发症。病理改变主要与疾病严重程度和病程长短相关。早期可见小叶间纤维化，晚期可出现胰腺皱缩、扭曲、结节状，纤维化明显。胰管中可见弥漫性大小不等的结石。镜下主要特征为胰腺弥漫纤维化及胰管全程扩张，上皮脱落或鳞化，腺泡、胰岛萎缩，导管周可见淋巴细胞、浆细胞浸润。