第八节　髋部

■行走位：有无疼痛性跛行，短缩跛行，摇摆步态、鸭步、剪刀步、垂足症、平底足、股四头肌及臀肌瘫痪的步态。

■站立位：有无髋关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前凸增大、大腿皮肤皱褶加深。从不同角度观察骨盆有无倾斜、腰椎有无代偿性侧凸、皮肤有无瘢痕、肌肉有无萎缩。

■坐位：髋屈曲受限常向后坐；坐骨结节滑囊炎、骶髂关节异常或腰部放射至坐骨结节疼痛，常健侧坐。

■疼痛情况

□髋关节周围发生疾病时，因疼痛髋关节挛缩，使髋关节呈半屈曲状态，此时应注意鉴别关节外疾病，如髂窝脓疡、寒性脓疡、髂腰肌炎等。

□腰部疾患反映为髋部疼痛，骨盆不对称时，下背部及髋部关节负荷异常，产生髋痛。直腿抬高试验可鉴别病变来自腰部或髋部。

□髋部疾患疼痛常在膝关节。小儿股骨头骨骺缺血性坏死早期诉膝关节疼痛。通过闭孔神经支放射至膝前内侧常诉说膝部疼。因支配髋关节和膝关节的神经是同源的。

□疼痛与昼夜、劳动、休息、气候、季节的关系。

□有否大量饮酒嗜好，有否外伤史及因其他部位疼痛。服用激素类药物史。

■肿物和畸形，应询问发生时间、部位、发展变化。

■起病是突然或是逐渐发生、演变过程。

■位置

□大腿前外侧的疼痛可能来自L2或L3；

□膝部疼痛可能来自L4或L5或髋关节。

□大粗隆外侧或后部的疼痛可能是大粗隆滑囊炎或梨状肌综合征。

■诱发因素

□下肢不等长、骨盆倾斜（一侧髂骨较对侧增高压迫同侧髋关节）所致的关节囊增厚，步态改变。

□髋关节前倾使关节呈内收位，关节压力增加，关节囊处于紧张状态。

□因内收肌紧张挛缩，常见内收畸形。

■腹股沟部位感觉敏感，触诊时勿重按。

□先让病人用手指出最痛部位。

□认真触压痛点及范围，局部温度及股动脉搏动情况，联系解剖关系。

□肿物深度有否波动，与周围组织的关系。

■软组织的厚度

□髋关节炎时，局部软组织厚度增加。

□髋关节肿胀皮肤张力增加。

■臀肌挛缩

□可在臀部触及紧张的条索束。

■髋部压痛点

□髋关节前方：大转子顶点端，相当于腹股沟韧带中点向下向外各2.5cm处，提示大转子滑囊炎、髋关节化脓性感染或结核。

□大转子处压痛：提示大转子滑囊炎。

□小转子处压痛：见于髂腰肌止点病变。

□髂骨翼内侧有压痛、肿块：见于髂肌下血肿，多合并有股神经压迫症状。

□腹股沟韧带与髂骨之间压痛：见于腰大肌滑囊炎。

□腹股沟韧带中点下方压痛：见于股骨头病变。

患肢伸直位，沿肢体纵轴叩击足跟。使髋部产生震动，疼痛见于髋部骨折或炎症。

■弹响髋

□髋关节屈伸时，髂胫束由大粗隆部后方向前滑动，引起弹响。

□髂胫束的后部与大转子失吻合，髂腰肌肌腱经过髂耻突起时弹响。

□髂骨韧带经过股骨头时弹响，具有膝关节伸直、髋关节屈曲时，在髋关节外侧弹响并有疼痛之特征。

■前屈（仰卧位）

□伸膝时髋关节能屈90°。

□　屈膝时屈髋130°～140°。

□屈髋肌为髂腰肌、腹直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌。

■后伸（俯卧位）

□10°～15°。

□后伸肌为臀大肌、股二头肌、半腱肌和半膜肌。

■内收（站立位）

□20°～30°。

□内收肌由内收长肌、内收短肌、大收肌、耻骨肌组成。

■外展（站立位）

□30°～45°。

□外展肌为臀中肌和臀小肌。

■内旋

□　站立屈髋位40°～50°。

□内旋肌为臀中肌和臀小肌。

■外旋

□30°～40°。

□外旋肌为髂腰肌、臀大肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌和闭孔外肌。

■下肢总长度：病人平卧，摆正骨盆，在髂前上棘骨突点至内髁尖骨突点距离。两侧对比。

■大腿长度：大粗隆至膝关节外侧关节间隙之间距离。

■大腿周径：在髌上10cm处测其周径，两侧对比。

■大粗隆位置的测量：自两侧大粗隆顶端与髂前上棘之间各做一连线，正常时两线延长相交于脐或脐上中线。一侧大粗隆上移，则延长线相交于脐下偏离中线。大粗隆上移见于股骨颈骨折、髋关节脱位、髋内翻等。

■髂肌

□起于第1～4腰椎体及横突，止于股骨小转子。

□使大腿屈曲外旋、使骨盆及躯干前屈。有腰丛神经支配。

■腰大肌

□起于第1～4腰椎体及横突，止于股骨小转子。

■臀大肌

□起于骶骨背面髂骨翼外面，止于臀肌粗隆及髂胫束。□防止躯干前倾、后伸及外旋大腿。

■臀中肌

□起于髂骨翼外面，止于股骨大转子。

□有外展大腿作用。

■梨状肌

□起于骶骨前面，止于大转子尖。

□髋关节外旋外展。

■闭孔内肌

□起于闭孔膜内面及闭孔周围骨面，止于股骨转子窝。□髋关节外旋。

■缝匠肌

□起髂前上棘，止于胫骨上端内面。

□有屈大腿、内旋小腿作用。

■阔筋膜张肌

□起髂前上棘，移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁。

□有紧张髂胫束、屈大腿、伸小腿作用。

■耻骨肌

□起耻骨梳，止于股骨小转子后下方。

□内收、外旋髋关节。

■股薄肌

□起耻骨下支，止于胫骨粗隆下方。

□使大腿内收、稍外旋。

■内收长肌

□起耻骨上支及耻骨结节，止于股骨粗隆。

□内收、外旋髋关节。

■内收短肌

□起耻骨下支，止于股骨粗隆。

□内收、外旋髋关节。

■内收大肌

□起闭孔下缘、坐骨结节。

□内收、外旋髋关节。

■要从髋关节六个运动方面检查：

■屈曲

□髋最强的屈肌是腰大肌和髂肌，它们有一个共同肌腱。

□阻力试验：病人坐在诊断床边屈膝，手扶床边防止体位改变。医者在膝上向下压大腿，让其将大腿抬离床面。

□屈髋时腹股沟疼痛可能是髂腰肌滑囊炎或腹部病变。

□屈髋无力导致起立、上下楼梯困难。

■伸直

□髋伸肌是臀肌和腘绳肌。

□阻力试验：病人俯卧于检查床，并伸直膝关节，将大腿和小腿抬离床面。医者在大腿后膝上向下给予阻力。

□伸髋疼痛可能由于臀大肌或腘绳肌痉挛或为坐骨结节滑囊炎。脊柱滑脱或腰椎间盘突出影响伸髋肌肉出现疼痛。

□伸髋无力导致步行和直立姿势困难，上楼和爬坡受限。

■外展

□外展肌是臀中肌，它有单腿站立防止大腿内收的作用。

□阻力试验：病人侧卧位，在下面的下肢髋和膝稍屈曲，在上面的髋中立位，膝在伸直位。医者一手稳定骨盆，防止病人向前后滚动，在其用力上抬腿时，向下压膝关节处。

□在阻力外展时髋痛可能是大粗隆滑囊炎。

□髋外展无力常导致异常步态。

■内收

□髋最强的内收肌是内收大肌与内收长肌、内收短肌和股薄肌一起稳定骨盆。髋内收防止在行走时下肢外展。

□阻力试验：病人侧卧位，脊柱、髋和膝位于中立位，医者一只手抬起上面的腿并控制住，另一只手向下压上面腿的膝部。

□病人将下面的腿抬离床面对抗出现疼痛。可能为内收长肌肌腱炎、耻骨炎等。

■外旋

□外旋肌包括：梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌和两块孖肌。股四头肌和耻骨肌也有助于外旋。

□阻力试验：病人坐位，双膝屈曲悬于检查床边，医者在踝的内侧控制病人的腿，嘱病人用力向上旋腿到对侧膝关节。

□仰卧位，膝、髋关节中立位，病人尽力旋转下肢离开中线（外踝与诊断床边接触）。

□外旋疼痛可能由梨状肌异常有关。

□需要进一步检查梨状肌，病人仰卧位，受累的髋和膝屈曲，推置病人大腿和膝内收位，让病人抗阻力向相反的方向用力外展大腿和膝。

□外旋时疼痛为坐骨神经或梨状肌病变。

■内旋：臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌是髋关节主要的内旋肌。

□病人坐位、屈膝，医者将手放在踝近侧、腿外侧远端，嘱病人向外侧旋腿离开对侧腿。

□出现疼痛多为髋关节内病变。

■股动脉、股神经：仰卧位在髂前上棘和耻骨结节连线中点。

■坐骨神经：侧卧位屈髋在坐骨结节和股骨大转子连线中点。臀大肌充分松弛，在深部可触及条索状的坐骨神经。

■大腿滚动试验：病人仰卧，双下肢伸直，医者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动。

□若运动受限、疼痛，并见该侧腹肌收缩为阳性。

□提示髋关节炎症、结核、股骨颈骨折、粗隆间骨折。

■髋关节屈曲挛缩试验：病人仰卧，尽量屈曲健侧大腿贴近腹壁，使腰部紧贴于床面，克服腰椎前凸增加的代偿作用。再让病人伸直患肢。

□如患肢不能伸直，并平放于床面为阳性。

□提示该髋关节有屈曲挛缩畸形。

■腰大肌挛缩试验：病人俯卧位，患肢屈曲90°，医者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸。

□若骨盆随之抬起为阳性。

□说明髋关节后伸活动受限。

■望远镜试验：病人仰卧，助手按住骨盆，医者两手握住病人小腿，伸直髋、膝关节，然后上下推拉患肢。

□若患肢能上下移动2～3cm为阳性。

□说明髋关节不稳定或脱位等。

■臀中肌试验：病人先用健侧下肢单腿站立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上抬起，该侧臀皱襞上升为阴性。再使患侧下肢站立，健侧下肢抬起。

□若健侧骨盆及臀皱襞下降为阳性。

□此试验负重侧髋关节不稳或臀中、小肌无力，任何使臀中肌无力的疾病这一体征均可出现阳性。

■黑尔试验：主要用于区别髋关节疾病与坐骨神经痛，病人仰卧，医者将病人膝关节抵至床面。

□如为坐骨神经痛可放置自如。

□而髋关节疾患则不能抵至床面。

■髋关节超伸试验：病人俯卧，检查者一手固定骨盆，一手提起患侧小腿，使髋关节过伸。

□若后伸受限，用力过伸则使骨盆抬起臀部疼痛为阳性。

□见于髋关节挛缩、炎症等。