第十节　膝部

■检查时脱去长裤和袜子，以便双侧对比。

□观察步态及下蹲情况有无异常。

□坐位能否屈膝90°。

□站位膝关节能否完全伸直，两下肢能否均匀承重。

■观察畸形

□膝内翻“O”形腿，两侧踝关节并拢时，两侧膝关节不能并拢，膝间距离越大，说明膝内翻越严重。

□膝外翻“X”形腿：两侧膝关节并拢时，踝关节不能并拢，踝间距越大说明膝外翻越严重。

□膝反张畸形，又称膝反屈。指膝关节过伸5°以上。

□膝屈曲畸形，指膝关节不能伸直。

■肿胀、梭形膨大

□仰卧位，正常膝关节屈曲80°时，从前面看膝部，形似“象面”，髌韧带代表“象鼻”，髌韧带两凹陷代表“象眼”，股四头肌内侧头代表“象耳”。

□关节积液或滑膜增厚，“象眼”部饱满或隆出，“面”部轮廓不清。

□髌前囊发炎时，髌骨前面肿胀明显。

□单纯膝关节积液，髌骨周围肿胀明显，呈马蹄铁状膨隆。

□膝关节结核呈梭形肿大，上下肌肉萎缩其形态有“鹤膝”之称。膝关节弥漫性肿胀，见于股骨下端和胫骨上端骨髓炎。

■股四头肌萎缩：半月板损伤等器质性病变，股四头肌很快出现废用性肌萎缩，尤其是股内侧肌，该肌内侧头是完成伸膝运动最后10°～15°力量最强的肌肉，更说明膝关节内有病变或损伤。

■瘢痕、窦道、肿块

□半月板囊肿、关节内游离体，多在膝关节内有肿物突出。

□胫骨结节骨骺炎，胫骨结节肿大隆凸和压痛。

□膝后隆起，多见于腘窝囊肿或血管瘤。

■凹陷

□髌骨处凹陷：见于髌骨骨折。

□髌骨上方凹陷：见于股四头肌肌腱断裂。

□髌骨下方凹陷、膝屈时明显：见于髌腱断裂。

■有否疼痛、胀痛、跳痛、功能障碍。

□老年膝关节骨性关节炎，多有畸形、功能障碍和疼痛。

□青壮年多为韧带损伤，膝关节在一个或多个关节面上的过度活动或移位增加松弛，产生对关节结构过大的剪应力，滑膜组织受到刺激，滑液增多，出现膝关节滑膜炎的改变，多为胀痛。

□在膝前内侧上方疼痛，应考虑是内侧半月板撕裂或L4神经根病变。

■不要用深压确定压痛点。

□　应采用轻压，可行上、下、左、右来回滑动。

□病人坐姿，腿悬于诊断床边，检查膝关节的各个部位，触诊更方便。

■局部温度：温度增高（两侧对比）多为新鲜关节出血或炎症。

■肌肉韧带：股四头肌萎缩时，韧性及弹性均下降。

■关节囊韧性与厚度

□关节囊韧性增加，并有肥厚感见于慢性滑囊炎。

□类风湿性关节炎，关节囊韧性和肥厚感更为明显。

□关节囊硬如橡皮，见于膝关节结核。

□关节囊软如海绵，见于色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

■关节内积液

□屈膝90°用手压迫膝眼，使其饱满现象消失，当放手后又复现饱和，提示积液少量。

□压迫一侧膝眼，另一侧出现饱满，两侧出现同样现象，提示少量积液。

□伸膝位，用一手压迫并向下推挤髌上囊，如出现两侧膝眼饱满，放手后膝眼又恢复凹陷，提示膝关节液少量或中等积液，可做浮髌试验，积液在10ml以上，浮髌试验阳性。

■滑膜厚度

□正常滑膜不能触知，但按摩膝关节时，体会手感，软组织增厚就有滑膜增厚可能。

□膝关节结核触之有揉面感。

□风湿性膝关节炎亦可有不同程度增厚感。

■关节摩擦感，髌骨软化、关节内有游离体等均可引起摩擦感和摩擦音。上下左右移动髌骨有摩擦感及疼痛。

■肿物

□滑囊炎引起的滑膜囊肿，如髌上、髌前囊肿。

□腘窝囊肿和半膜肌腱囊肿在腘窝处。

□半月板囊肿或关节内游离体，位于关节间隙，在侧副韧带之前，伸膝时明显，屈膝时消失。

□肿瘤性包块：股骨下端和胫骨上端是骨肿瘤好发部位，骨肿瘤呈偏心性肿大，推之不移，位置固定。

□软骨瘤：呈局限性突出，表面高低不平，质地坚硬，无压痛或轻压痛。

□胫骨上端巨细胞瘤：触之如乒乓球感。

□骨肉瘤：触之较软，皮温高、压痛明显。

□腘窝部触诊应注意动脉瘤与腘窝囊肿之鉴别，前者听诊器听诊可有血流杂音。

□注意肿物表面和深部关系。

□髌骨皮下滑囊炎，可触到局限表面不平的结节肿块。

□髌下滑囊，膝关节伸直，股四头肌放松时易触及肿物。

□胫侧副韧带起点处肿块，触及呈坚硬性凸起，见于胫侧副韧带钙化或损伤后瘢痕形成。

■压痛

□在髌骨两侧“象眼”部压痛，多见于膝关节炎。

□在髌骨下缘、髌尖处（一手按住髌骨上缘向下后方推移，另一手压脂肪垫）压痛见于脂肪垫炎，在膝关节伸直位时最明显。

□半月板损伤在该侧关节间隙压痛明显。

□内、外侧副韧带损伤，压痛点在其附着点处或局部。

□胫骨结节骨骺炎，局部压痛、隆起，见于儿童胫骨结节无菌性骨骺炎。

□髌骨软化症，将髌骨推向内侧与外侧，触摸髌骨关节面，可触到关节面不光滑且有压痛。

□用指甲在髌骨表面自上而下滑动，出现明显疼痛应考虑髌骨骨折。宣蛰人认为是髌骨软化，如属慢性疼痛在髌骨骨面用针刀疏通剥离效果很好。

■牵涉痛

□髋关节病变时多在膝内侧疼痛。

□L3、L4、L5神经根病变也影响膝关节。

■膝关节主要为伸屈活动，检查时注意两侧对比，要求记录主动和被动活动的最大活动度。

□运动受限

□是肌性。

□骨性。

□关节外疾患。

□运动度增加。

□骨性原因、肿瘤、结核、骨破坏、压缩性骨折。

□韧带撕裂：前后运动增加，可能为膝十字韧带断裂。外展、内收运动增加，可能有侧副韧带撕裂。

□关节松弛：多见于膝关节肌肉废用性萎缩、盘状软骨手术切除后、婴儿瘫后遗症、先天性关节松弛症。

■屈曲

□120°～150°。

□屈肌为股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腘肌和腓肠肌。

■伸直0°

□　过伸5°～10°。

□伸膝肌为股四头肌。

■小腿内旋肌

□半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌和腘肌。

■小腿外旋肌

□股二头肌。

■浮髌试验：病人仰卧，自然伸直膝关节，医者用一手虎口部放在病人髌上囊，并向足端推动，使髌上囊内的液体移动到髌下，另一手拇指在髌骨中央冲击式下按，若髌骨有漂浮感觉为阳性。

■髌骨摩擦试验：让病人自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部（髌股关节）摩擦而发出摩擦音及疼痛，即为阳性。

■单腿半蹲试验：患膝单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、疼痛为阳性。提示髌骨软化症。

■膝关节分离试验，又称侧副韧带紧张试验。

□病人仰卧，膝关节伸直，医者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展摆动即为阳性。提示内侧副韧带损伤、撕裂。

□此检查亦可用于检查外侧半月板损伤，挤压外侧关节面，外侧关节间隙出现疼痛。

□用同样的手法，不同的用力方向将小腿内收，可以检查外侧副韧带损伤。

■半月板弹响试验：病人仰卧，医者一手握膝，放在关节间隙或外侧，另一手握住小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收、外旋，同时伸直膝关节。

□如有弹响，说明内侧半月板有破裂。

□反之，小腿外展内旋同时伸膝，如有弹响，说明外侧半月板有可能破裂。

■膝关节过伸试验：病人仰卧，医者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受到挤压，如有疼痛可能为半月板前角损伤或肥厚的髌下脂肪垫受到挤压所致。

■髌股关节检查：病人俯卧位，缓慢过度屈曲膝关节，医者手在髌骨上，当病人伸屈时触及髌骨，如疼痛伴有捻发音为髌股关节炎。

■伸直

□主要伸肌是股四头肌。

□病人坐位，小腿悬于诊断床边，在大腿远端下面垫枕，医者一手放在踝上，下压，让病人伸膝关节。

□伸膝疼痛多为髌腱炎，在极度屈膝位检查伸膝，髌股关节可出现疼痛。

□伸膝无力引起上、下台阶疼痛，坐位站起时困难，也可出现异常步态。

■旋转

□内旋肌：内侧腘绳肌、缝匠肌、股薄肌和腘肌。

□外旋肌：股二头肌和阔筋膜张肌。

□病人坐位，膝关节屈曲悬于诊断床边。医者双手握持胫骨部，与病人抗阻力向内外旋转。

■屈曲

□屈肌是腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌），股薄肌、腘肌、缝匠肌也参与屈膝。除腘肌外，以上屈肌均经过髋关节。（图3-11）

□通过向内或向外旋转大腿或小腿可检测内外侧腘绳肌的强弱。

□屈膝疼痛提示腘绳肌和鹅足肌肌腱炎或腘窝囊肿。

□屈膝无力引起异常步态，膝过伸畸形可由外侧腘绳肌无力引起负重时的膝内翻畸形。