第四节 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术
一、概述
经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO）是采用经静脉途径（股静脉或颈静脉）插管至下腔静脉，通过胃-肾上腺静脉分流道、脾-肾分流道、左侧膈下静脉等侧支逆行进入门静脉属支，进行闭塞静脉曲张的治疗。以下介绍经胃-肾静脉分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。
二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.存在胃-肾分流或脾-肾分流，同时有胃底中-重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血史者，均可考虑做B-RTO术。
2.存在胃-肾分流或脾-肾分流，虽然无胃底-食管静脉曲张、但有肝性脑病（HE）者，采用栓塞自发分流道后可使HE缓解或消除。
（二）禁忌证
1.用球囊不能完全阻断分流道者。
2.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉反流明显、不能避免误栓门静脉者。
3.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底-食管静脉曲张者。
4.其他
如存在肾功能不全（因为B-RTO术后溶血、血红蛋白尿可能加重肾功能不全、甚至导致肾衰竭）、左侧肾静脉血栓、存在血管造影的禁忌证等。
三、方法和步骤
（一）术前准备
做血管造影术前的常规检查（见本章第三节内容）。
术前需做内镜检查，以明确静脉曲张的部位及程度；术前行腹部CT增强扫描、MRI/MRA或做间接法门静脉造影（经脾动脉或肠系膜上动脉注入对比剂），以明确是否存在自发分流或侧支。目前，CT增强血管成像（CTA）是B-RTO前了解自发分流道解剖的主要手段。
（二）基本技术
将导管插入左侧肾上腺静脉，经造影确认为胃-肾分流道后、用导丝交换技术导入阻塞球囊，此种球囊为顺应性（硅胶材料），视充盈液体量不同可扩张直径范围为6～20mm（图1-4-1）。
值得注意的是，逆行静脉造影所显示的胃底区静脉曲张未必是真正的出血血管、有些可能是胃腔外的腹膜后迂曲侧支静脉，因此在必要时可做斜位、旋转血管造影、血管造影CT成像等确认为胃底-食管静脉曲张充盈对比剂，以避免栓塞胃腔外侧支静脉。
（1）栓塞材料：可酌情选用4%鱼肝油酸钠、5%～10%乙醇胺-油酸盐（ethanolamine oleate）、组织胶、无水酒精、钢丝圈等，各有优缺点，以前两者应用较多。液态栓塞剂的共同特点是破坏血管内皮细胞、激活凝血因子、促进血小板凝集，从而迅速形成血栓、闭塞靶血管。如果造影显示有交通支与门静脉、膈下静脉等沟通，可先用钢丝圈栓塞这些侧支。
（2）注入栓塞剂的量：可通过注入对比剂充盈静脉曲张的量测定。如果阻塞球囊导管头端接近静脉曲张的输出道、阻断彻底无反流，可直接经球囊导管注入栓塞剂；否则需用同轴微型导管超选择性插入胃底静脉曲张区注入栓塞剂。
（3）注入栓塞剂后保留球囊阻断12～24小时，以避免血栓脱离/残留栓塞剂造成异位栓塞；撤除阻塞球囊之前应尽可能回抽残留物。
（1）应避免使栓塞剂反流入肾静脉。
（2）栓塞胃底静脉时，需造影确认无脾静脉反流。
（3）注入液体性栓塞材料时，不宜高压、高速推注栓塞剂，可通过试注造影剂以估测液体栓塞剂的用量和注入速度。
（4）可酌情与钢丝圈联合应用，以提高栓塞效果。
（三）并发症
BRTO的并发症有血红蛋白尿（液体栓塞剂导致溶血所致）、术后门静脉压力增高、加重食管静脉曲张、异位栓塞、闭塞静脉曲张后再通、门静脉血栓、脾静脉血栓及肾静脉血栓形成等，累计发生率为3%～5%。
四、疗效评价
B-RTO是治疗胃底静脉曲张的介入技术之一，适应证是存在胃-肾静脉自发分流、以胃底静脉曲张为主或孤立性胃底静脉曲张患者，技术要点是找见曲张的胃壁内或突向胃腔的静脉球而不是胃外的侧支，后者在消化道外、不是导致出血的“罪犯”血管。B-RTO的优点有对肝功能影响小、术后无HE并发症、创伤较小等，技术成功率为70%～90%，临床有效率为60%～80%，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道，欧美国家和地区报道B-RTO的资料很少。
B-RTO作为急诊止血手段有一定限度，如将其与脾动脉栓塞、阻断脾动脉、经内镜途径处理食管静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞胃底静脉曲张等联合进行，可提高疗效。在TIPS术中如发现巨大胃-肾分流或脾-肾自发分流时，用B-RTO技术阻断自发分流道下栓塞胃冠状静脉、胃短静脉等，可避免栓塞剂进入下腔静脉。B-RTO技术的缺陷是同时闭塞胃-肾自发分流道、可使门静脉压力增高，但有些作者报道，B-RTO后门静脉压力增高可改善肝脏的门静脉血流灌注，继而改善肝功能。
（王茂强 王志军 刘凤永 刘迎娣）