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第二节 轻型病例医案
医案：“清”“透”之法，郁热得除
【基本资料】
程某，女，34岁，某家具城职员。既往体健。
【发病过程】
患者于2020年1月27日外出后出现发热，最高体温38.5℃，畏寒，偶有咳嗽，少许气短，无明显乏力及全身肌肉疼痛等不适。患者予自行隔离5天后无发热，偶有咳嗽，遂至当地人民医院就诊，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，诊断为“新型冠状病毒感染”后，予隔离治疗，14天后出院。2月18日自行前往社区医院复查，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，于2020年2月20日收入武汉雷神山医院。现无发热，少许咽痒，偶有咳嗽，活动后气短等。入院诊断：新型冠状病毒肺炎。
入院血常规基本正常。胸部CT提示双肺未见明显肺炎征象（图2-2-1）。
图2-2-1 2020年2月20日胸部CT
【首诊证候】
患者神清，精神略疲倦，无发热，偶有咽痒，咳嗽不显，口渴，活动后少许气短，少许汗出，无胸闷痛，纳差，眠可，二便调。面色淡红，腹软，无明显胀满或压痛。未予吸氧下血氧饱和度98%，静息心率104次/min。舌淡红，苔白微腻（图2-2-2），右脉浮数，左脉迟弦。
【辨证论治】 病机诊断：
邪毒犯肺郁热。
治则治法：
解毒泄热，宣肺平喘。
处方：
麻杏石甘汤加减。
麻黄8g，石膏30g，生薏苡仁30g，苍术15g，葶苈子15g，葛根20g，淡豆豉15g，藿香 15g，桃仁 10g，北杏仁 10g，神曲 15g。
服法：
颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
【随诊过程】 2月22日三诊：
患者神清，精神好转，无发热，咽痒较前好转，咳嗽不显，口渴，少许汗出，活动后有气短感，无胸闷痛，未予吸氧，血氧饱和度98%，纳稍改善，眠可，二便调。舌淡红，苔白微腻，右脉弦，左脉迟弦。
处理：
效不更方，守方续服。
2月28日九诊：
患者精神明显好转，无发热，咽痒消失，无咳嗽，口渴明显改善，无明显活动后气短感，胃纳好转，无明显汗出，无明显自觉不适。舌淡红，苔转薄白（图2-2-3），双脉弦。心率稳定于65~75次/min。复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性。
处理：
症状已消，予停服。
图2-2-2 首诊舌象
图2-2-3 九诊舌象
【按语】 （1）特点：
本案例患者早期有发热、咳嗽等症状，病程虽较长，但患者仍有表邪未解、邪热伤正之象，故临证所见为精神疲倦、咽痒、咳嗽不显、口渴、气短及脉浮数等表里同病之征。
（2）病机分析：
患者年轻女性，受疫戾邪气侵袭而染病，起病时发热畏寒为正邪交争，未予药石干预，拖延时日，邪渐正伤，表邪未尽，内有邪热，正气损伤，故精神疲倦、咽痒、咳嗽不显、口渴、气短；脉浮数为有表邪故然，予辨证为邪毒犯肺郁热。
（3）理论溯源：
患者早期感受疫毒，影像学虽无肺炎表现，但患者仍有咳嗽等疫毒犯肺表现，为邪毒犯肺，仍需“清”和“透”以祛邪外出。麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，是“清”和“透”法代表方。
（4）临证启发：
肺热郁闭在里是新型冠状病毒肺炎早期最重要的病机，容易发展成肺部实变或危重型，部分轻症患者虽无肺部影像学表现，但已有肺气郁闭之表现。麻杏石甘汤中麻黄可开表散寒，使肺热得以外透，石膏清泄肺热；佐以杏仁宣利肺气。该方可清透肺热，新型冠状病毒核酸检测自可转阴。
（陈亚辉）