第三节　口腔黏膜疱性疾病

黏膜或皮肤内贮存液体而成疱(vesicle),疱凸出于黏膜,呈半圆形。一般直径超过5mm者称大疱(bulla);小于5mm者称小疱或水疱;若聚集成簇,称为疱疹。疱的内容物也有差别,因其内容物不同呈现不同的颜色,如含黏液,则呈白色或乳白色,透明或半透明;如含脓液,则多是黄白色或黄色,不透明;如含血液,则为鲜红、暗红或蓝褐色等。疱性疾病常因早期溃破而表现为糜烂、浅表溃疡或假膜损害。组织学上根据疱形成的部位分为上皮内疱和上皮下疱,上皮内疱又称棘层内疱,疱在上皮棘层内或在基底层上,有棘层松解,上皮细胞失去内聚力而分离。见于天疱疮,也见于病毒性水疱。上皮下疱又称基层下疱,疱在基底层之下,基底细胞变性,使上皮全层剥离,见于黏膜良性类天疱疮。

口腔黏膜疱性疾病是一组以口腔黏膜出现水疱为特征的疾患,可能与其他疾病同时发病,病因不明,病程多为慢性,种类甚多,各病间虽有类似口腔黏膜损害,但其组织病理和免疫学方面均表现为各自的特点。本节重点介绍天疱疮、良性黏膜类天疱疮、大疱性类天疱疮等几种口腔黏膜大疱性疾病。

一、天疱疮

【定义】

天疱疮(pemphigus)是一类严重的、慢性的黏膜-皮肤自身免疫性大疱性疾病。

【临床特征】

1.流行病学

天疱疮的发病率约为0.5～3.2/100 000,本病可发生于任何年龄、种族和民族,但更常见于地中海、南亚和犹太人,最多见于40～60岁的人群,少见于儿童。发病无明显性别倾向或女性较男性稍多。大多数病例发展缓慢。

2.症状

天疱疮临床上分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型四型。发生在口腔的主要为寻常型天疱疮,也是四型中最常见的类型。口腔病变通常为疾病的第一表征,被描述为“最早出现,最晚消失”。患者通常主诉口腔疼痛,表现为口腔黏膜任何部位的多处表浅、凹凸不平的糜烂和溃疡,以软腭、颊及龈黏膜等易受摩擦的部位多见(图1-3-1A、B)。口腔内形成的疱常常由于疱壁很薄易破裂而形成糜烂面。皮肤病变表现为松弛、大小不等的疱(图1-3-1C),很快破裂,通常为几小时到几天,导致光秃的红斑样表面。少数情况下可能出现眼睛问题,表现为双侧结膜炎,不易产生瘢痕和睑球粘连。临床检查可有揭皮试验阳性、探针试验阳性和尼氏征(Nikolsky)阳性。

3.治疗

天疱疮是一种系统性疾病,所以治疗主要为系统性糖皮质激素治疗,联合使用其他免疫抑制药物,如硫唑嘌呤。糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药,使用应遵循“足量、从速、渐减、忌躁”的原则。其治疗的目的在于控制新发病损,促进愈合,防止继发病变,治疗的关键在于糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用,防止各种并发症。

4.预后

寻常型天疱疮预后最差,其缓解程度与病情的严重程度和治疗的早期反应有关,因此应及早治疗。在糖皮质激素使用以前,由于感染和电解质紊乱,本病死亡率可达60%～90%。目前多数寻常型天疱疮患者的病情能获得缓解,75%的患者在治疗10年后完全治愈,死亡率为5%～10%。

【病理变化】

各型天疱疮都是以上皮内棘细胞层松解和上皮内疱(或裂隙)为病理特征。表面上皮的棘层细胞典型的表现为分离脱落,这一特征被称为棘层松解(acantholysis)。镜下可见到松解的单个或呈团的棘细胞,这种细胞较大,球形,核深染,常有胞质晕环绕在核周围,这种游离为单个或数个成团的细胞,称为天疱疮细胞(又称Tzanck细胞)(图1-3-2A)。如疱顶破裂脱落,往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状,疱底仍见有基底细胞附着于结缔组织上方,被描述为类似于“墓碑排”。增殖性天疱疮除表现棘层松解、上皮内疱的特点之外,上皮可呈乳头状增生,钉突伸长(图1-3-2B)。黏膜固有层有中等程度的炎细胞浸润,以淋巴细胞为主,并有少量的嗜酸性粒细胞。

(1)直接免疫荧光(direct immunofluorescence):

在临床、普通组织病理诊断均有困难时,具有重要的诊断价值。采用直接免疫荧光技术染色可见病变部位及其相邻部位的上皮棘细胞间有IgG、C3网状沉积(图1-3-3),少数患者为IgM或IgA沉积。

(2)间接免疫荧光(indirect immunofluorescence):

是检测患者血清中是否存在抗基底细胞、棘细胞层的细胞间质以及棘细胞的循环抗体,一般抗体效价为1∶50时即有意义。血清对Dsg3呈阳性反应可诊断为寻常天疱疮,仅对Dsg1呈阳性反应可诊断为落叶天疱疮。

【鉴别诊断】

1.瘢痕性类天疱疮

好发于老年人,女性多见,皮肤较少见,体窍黏膜易受累。口腔黏膜多为剥脱性龈炎表现,镜下无棘层松解,上皮下疱生成。直接免疫荧光50%可见IgG和C3沿基底细胞膜带呈线状沉积,间接免疫荧光大部分病例血清抗基底膜带抗体检测为阴性。

2.多形红斑

该病为急性炎症性病损,有时也可起疱,且以唇部损害变现最为突出。皮肤表现为靶形红斑。镜下可见上皮细胞内或细胞间水肿,上皮内可有疱或裂形成,也可在上皮下形成大疱,但无棘细胞松解。

3.大疱性表皮松解症

这一种少见,多为先天性家族遗传性皮肤病,亦可无家族阳性史。尼氏征阴性。直接免疫荧光示基底膜带线状IgG沉积,可见C3沉积。部分患者血清中可检出抗基底膜带(Ⅶ型胶原)抗体。

4.家族性良性慢性天疱疮

是一种少见的常染色体显性遗传病。发病年龄通常为10～30岁。病损表现为红斑基础上发生松弛性水疱、糜烂和结痂,尼氏征阳性。组织学特征为基底层上裂隙、水疱、棘层松解,疱腔内可见大量棘层松解现象,似“倒塌的墙砖”,直接免疫荧光检查为阴性。

二、良性黏膜类天疱疮

【定义】

良性黏膜类天疱疮(benign mucous membrane pemphigoid)是一组皮肤黏膜慢性发疱性自身免疫性疾病,自身抗体直接对抗基底膜的一种或多种成分。临床以水疱为主要表现,好发于口腔黏膜、眼结膜等体窍黏膜,又称黏膜类天疱疮。当眼结膜受累时,形成瘢痕是该病最明显的特征,故又称瘢痕性类天疱疮(cicatrical pemphigoid)。由于该病可以导致失明,因此学者建议取消“良性”,更名为黏膜类天疱疮。

【临床特征】

1.流行病学

黏膜类天疱疮发病的平均年龄为50～60岁,女性多见,无种族差异性。有报道该病与脏器的恶性疾病如直肠癌、子宫癌等有关。

2.症状

牙龈是最早、也是最常出现体征的部位,典型的表现呈剥脱性龈炎样损害。疱膜较厚,在口内仍易破裂,破后可见疱膜或溃疡,尼氏征阴性。若发生在悬雍垂、软腭、扁桃体、舌腭弓和咽腭弓等处,常出现咽喉疼痛、咽下困难,愈后出现瘢痕(图1-3-4)。发生在口角区则因瘢痕粘连而致张口受限或小口畸形。

50%～85%的患者出现眼部损害。单纯性的眼部损害被称为眼天疱疮(ocular pemphigus)。本病眼部症状出现较早,早期损害为单纯性结合膜炎,以后可出现睑球粘连,角膜瘢痕可使视力丧失。

皮肤及其他部位损害亦可见,面部、头皮常被累及,胸、腹、腋下、四肢屈侧可受累,皮肤出现红斑或在正常皮肤上出现张力性水疱,尼氏征阴性,疱壁厚,不易破;疱破后形成溃疡、结痂。咽、气管、食道、尿道、阴部和肛门等处黏膜偶有受累,形成局部纤维粘连。

3.治疗

局部治疗,消除口腔各种创伤因素,施行细致的牙周基础治疗,保持口腔卫生。以糖皮质激素制剂的溶液滴液防止纤维性粘连。口腔病情严重或伴有眼睛、咽喉部黏膜损害可考虑全身糖皮质激素和细胞毒药联合应用,如泼尼松、硫唑嘌呤。氨苯砜与磺胺吡啶、四环素与烟酰胺配合,均可用于治疗黏膜类天疱疮。同时患者需到眼科进行眼结膜的基线检查及相关治疗。

4.预后

本病为预后较好的慢性自身免疫性疾患,病程较长,可反复发作数年或数十年。眼部形成瘢痕可致失明,不危及生命。

【病理变化】

为了精确诊断,取病变周围组织比病变本身更适合。镜下见上皮形成基层下疱,基底细胞变性,病损部位的上皮全层剥脱,无棘层松解。上皮完整,结缔组织表面光滑,胶原纤维水肿,有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。晚期黏膜固有层纤维结缔组织增生(图1-3-5)。

(1)直接免疫荧光:

接近90%的患者中,病变周围黏膜在基底膜区可见有免疫球蛋白及补体沉积,主要是IgG及C3,偶有IgA、IgM,呈均匀的连续细带(图1-3-6),是本病特异性诊断标志。

(2)间接免疫荧光:

仅20%～40%患者血清中出现抗基底膜的自身循环抗体,但即使是阳性患者,其抗体滴度也较低。

【鉴别诊断】

1.大疱性类天疱疮

本病口腔病损较轻,疱破后易于愈合。口腔损害多在皮损出现后发生,且病情较瘢痕性类天疱疮更易缓解。瘢痕性类天疱疮的口腔黏膜除有水疱外,则以牙龈缘、附着龈的剥脱性损害为主。皮肤的大疱尚属少见。直接免疫荧光可见IgG及C3沿基底膜呈线状沉积;间接免疫荧光约有80%查见抗基底膜带的抗体。

2.多形红斑

该病为急性炎症性病损,有时也可起疱,且以唇部损害变现最为突出。皮肤表现为靶形红斑。镜下可见上皮细胞内或细胞间水肿,上皮内可有疱或裂形成,也可在上皮下形成大疱,但无棘细胞松解。

3.糜烂型扁平苔藓

该病可表现为牙龈剥脱性损害,颜色鲜红,触之出血,其邻近区域或口腔其他部位可见白色条纹,组织病理显示基底细胞液化变性和固有层淋巴细胞浸润带。免疫病理显示OLP上皮基底膜区有免疫球蛋白沉积,主要为IgM,也可有IgG及C3的胶样小体沉积。直接免疫荧光可见细小的颗粒状荧光沿基底膜区呈带状分布。

4.白塞病

该病口腔损害类似于复发性阿弗他溃疡。生殖器、肛周损害为单个或多个溃疡或糜烂面。眼部受累表现为虹膜睫状体炎。基本病理变化特点是非特异性血管周围炎,表现为血管周围淋巴单核细胞浸润,血管壁可有IgM、IgG和C3沉积,大静脉血栓形成,大动脉由于变性、坏死而形成血管瘤。

三、大疱性类天疱疮

【定义】

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是类天疱疮中的另一种类型,也是一种慢性自身免疫性的皮肤黏膜病,以泛发的皮肤瘙痒性大疱为特点,大约有10%～20%的患者出现黏膜损害。

基底膜区是免疫球蛋白及补体沉着的部位,也是循环自身抗体(抗基底膜抗体)发生反应的部位。大疱性类天疱疮抗原(BPAg)的2个成分为:主要抗原230～240kD BPAg1以及次要抗原160～l80kD BPAg2。

【临床特征】

1.流行病学

该病好发于60～80岁的老年人,儿童罕见。无明显性别或人种差异。每年发病率为10/100 000,在年龄大于80岁的老年人群中,BP的年发病率明显增多,大约为150～330/1 000 000,罹患类天疱疮1年内的死亡率大约为12%～40%。

2.症状

(1)皮肤:

常发生在腋窝、腹股沟、前臂内侧等处。早期的皮肤症状为瘙痒,随后在正常或红斑皮肤上出现多发性的张力性大疱,疱液饱满,疱壁较厚,不易破裂,因此创面不多,疼痛轻微;疱破裂后形成表浅的痂,最终发生愈合,无瘢痕形成。尼氏征阴性。

(2)口腔:

累及口腔黏膜并不常见,口内病损开始为疱,疱小,状似粟粒,疱不久破裂,形成大的、表浅的、边缘清晰而光滑的溃疡,尼氏征阴性。损害累及牙龈,类似非特异性剥脱性龈炎(图1-3-7)。除口腔外,其他体窍黏膜少有累及。

3.治疗

BP属于自身免疫性疾病,其治疗方法为系统性免疫抑制治疗。但仅有口腔病损者,应尽量减少或避免全身大剂量使用皮质激素。如单独使用泼尼松无效,可加服其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤。此外,氨苯砜、四环素、四环素和烟酰胺联合应用对某些患者有效。

4.预后

预后良好,多数患者在2～5年后出现自发性减轻。虽可复发,但能自我缓解,病程不超过5年。

【病理变化】

病损周围组织可见上皮与结缔组织在基底膜区分离,形成上皮下疱,无棘层松解,基底细胞变性,结缔组织表面平滑,胶原纤维水肿。病变区域通常可见中等数量的急性和慢性炎症细胞,其特征为疱内本身存在嗜酸性粒细胞。

(1)直接免疫荧光:

病损组织的上皮基底膜区可见连续性的线形免疫球蛋白及补体沉积带,主要是IgG及C3,偶有IgA、IgM。这些自身抗体同半桥粒相关蛋白结合,称为大疱性类天疱疮抗原(BP180和BP230),免疫电镜发现位于基底膜透明板的浅层。

(2)间接免疫荧光:

可测出抗基底膜区抗体,并且有70%～80%患者血清中抗体效价较高。抗体效价同疾病的活跃程度无关。

【鉴别诊断】

1.获得性大疱性表皮松解症

该病好发于易受摩擦、外伤的肢端及肘、膝等关节伸侧,组织病理显示在真皮,以中性粒细胞浸润为主。

2.寻常型类天疱疮

该病为急性炎症性病损,有时也可起疱,且以唇部损害最为突出。皮肤表现为靶形红斑。镜下可见上皮细胞内或细胞间水肿,上皮内可有疱或裂形成,也可在上皮下形成大疱,但无棘细胞松解。

3.良性黏膜类天疱疮

两者病理表现相似。良性黏膜类天疱疮,除口腔黏膜水疱外,以剥脱性龈炎样损害为主要表现,眼部病变的水疱愈后留有瘢痕,间接免疫荧光抗体多为阴性。大疱性类天疱疮的口腔病损为小疱,疱破后易于愈合,很少有创面。间接免疫荧光抗体多为阳性。

四、副肿瘤性天疱疮

【定义】

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一种与肿瘤相关的致死性自身免疫性发疱性疾病。但PNP并不是指天疱疮和肿瘤单纯并发存在,而是一类血清中有一组特殊自身抗体的自身免疫性疾病。通常累患淋巴瘤或慢性淋巴细胞性白血病。

【临床特征】

1.流行病学

PNP的发病年龄范围为7～76岁,无明显种族和性别倾向。

2.症状

患者通常有淋巴网状系统恶性肿瘤的病史,少数情况下有良性淋巴增生性疾病,如胸腺瘤。约1/3的患者,副肿瘤性天疱疮发生恶性肿瘤诊断之前,提示可能存在恶性肿瘤。该病起病急,表现为多形性,有些患者可出现皮肤和黏膜多发性的发疱性病灶,手掌和脚趾也可出现明显的疱。

口腔黏膜表现为多灶性红斑和分散、不规则的溃疡,可累及口腔黏膜的任何部位。其表现类似于天疱疮样改变,如大面积糜烂,揭皮试验阳性,探针试验阳性,尼氏征阳性等。

皮肤受累面积较广,伴有明显的疼痛或瘙痒,病变更像丘疹,类似于皮肤扁平苔藓。唇部表现为血痂,类似于多形性红斑。70%的患者累及眼结膜,形成瘢痕性结膜炎,类似于瘢痕性类天疱疮。阴道黏膜和呼吸道黏膜也可累及。因此近年来研究者更倾向于将其归于自身免疫性多器官综合征(paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome)。该综合征可表现为天疱疮样、类天疱疮样、多形红斑样、移植物抗宿主病样和扁平苔藓样等至少5种异质性皮肤黏膜疾病。

3.影像学特点

副肿瘤性天疱疮需要通过CT、超声等来检查肿瘤的部位、大小、形态等特征。腹部超声检查、胸部CT扫描等可以确定腹腔、腹膜后、盆腔和胸腔纵隔肿瘤的存在及位置,对外科手术具有指导作用。胸腺瘤与副肿瘤性自身免疫病相关出现的频率最高,CT是早期检出及诊断胸腺瘤的最佳方法之一。采用Masaoka等标准分期,胸腺瘤分为临床期Ⅰ期(包膜完整,无镜下包膜浸润)、临床Ⅱ期(侵犯周围胸膜或脂肪组织,或镜下包膜浸润)、临床Ⅲ期(侵犯邻近器官包括心包、大血管和肺等)、临床ⅣA期(胸膜或心包播散)、临床ⅣB期(淋巴道或血道转移)。CT可以准确进行临床分期,有利于决定治疗方案及预后判断。

4.治疗

在控制和治疗肿瘤的同时,治疗主要为系统性使用泼尼松,联合免疫抑制剂,如硫酸嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺。皮肤损害的治疗效果常优于口腔黏膜损害。局部用药类似于天疱疮的治疗。

5.预后

副肿瘤性天疱疮死亡率高,皮肤黏膜病损的治疗效果和预后与肿瘤的性质有一定关系。良性肿瘤患者经手术切除肿瘤后,皮肤黏膜病损可缓解甚至消退。而恶性肿瘤患者多数对糖皮质激素治疗反应差,预后不良。

【病理变化】

副肿瘤性天疱疮在光镜下的表现多种多样,大多数患者可见苔藓样黏膜炎,伴有上皮下疱或上皮内疱。上皮内疱棘层松解,裂隙或水疱均在紧靠基底细胞层的上方,疱底绒毛形成;上皮各层和皮肤附属器均可出现坏死的角质形成细胞,若在棘层松解区出现则是PNP的重要提示。

界面皮炎(interface dermatitis)是PNP的常见表现,界面空泡改变及真皮浅层血管周围有不同程度淋巴细胞浸润。伴或不伴有棘层松解,不同程度的炎症细胞移入上皮层。可出现坏死的卫星细胞,位于坏死角质形成细胞旁的淋巴细胞。基底细胞层液化变性,口腔黏膜多见,可和棘层松解并存或单独发生;固有层血管周围淋巴细胞浸润,有时呈苔藓样改变,早期水肿,晚期可表现轻微的纤维化。

(1)直接免疫荧光:

在损害周围完整的黏膜或皮肤取材,可见IgG伴或不伴有补体C3在棘细胞间沉积,部分患者出现基底膜区域的IgG、C3和IgM沉积。标本同时存在棘细胞间和上皮下免疫沉积反应,是对PNP的重要提示。

(2)间接免疫荧光:

应用移行上皮(如小鼠的膀胱黏膜)作为底物,可见抗体特异性沉积于上皮细胞间。阳性率为76%。单纯肿瘤者的血清结合为阴性。

(3)免疫沉淀法:

血清中的抗体能和角质细胞提取物中的250kD、230kD、210kD、190kD大分子量蛋白抗原结合。本指标为目前确诊PNP的金标准。

【鉴别诊断】

1.寻常型天疱疮

首先出现的症状是口腔黏膜的水疱与糜烂,对糖皮质激素反应较好。组织病理为基底细胞上棘层松解性水疱,无基底细胞液化变性。表皮内也无散在坏死角质形成细胞。间接免疫荧光显示寻常型天疱疮患者血清中的自身抗体不能和膀胱、小肠等移行上皮中的桥粒结合。

2.中毒性表皮坏死松解

又称重型药物超敏反应、莱氏综合征,可发生广泛性大疱,波及全身体窍、黏膜和内脏。为急性发病,有较重的全身症状,皮肤可出现全身性、广泛的红斑性水疱及大疱,疱可融合呈大片损害,破溃后呈糜烂面。组织病理表现为表皮细胞肿胀变性,细胞核浓缩,表皮和真皮间有空隙,棘层松解可出现在表皮浅层甚至颗粒层。真皮水肿,血管扩张,血管周围有炎性细胞浸润。

3.大疱性类天疱疮

好发于老年人,为张力性大疱,黏膜损害较轻。组织病理表皮下疱,疱内及疱下真皮内有数量不等嗜酸性粒细胞浸润。

4.扁平苔藓

该病临床表现为紫红色的扁平多角形丘疹,口腔黏膜损害一般为网纹型或糜烂型,主要组织病理变化为基底细胞液化变性,炎症细胞在固有层呈带状浸润,这与PNP苔藓样皮损不易鉴别,但PNP表皮内可见散在坏死的角质形成细胞及棘层松解现象。

5.多形性红斑(erythema multiforme)

又称多形性渗出性红斑,是黏膜皮肤的一种急性渗出性炎症性疾病。发病急,具有自限性及复发性。黏膜和皮肤可以同时发病,或单独发病。由于病变多种多样,如红斑、丘疹、疱疹、糜烂及结节等,其形态及颜色不一致,故有多形之称。

任何年龄均可发病,男性多见,好发于青壮年,多累及20～30多岁的年轻人,多在春、秋季节发病,有自限性。起病急骤,病程2～4周,发病时有全身症状,如高热、头痛、咽痛、关节痛及疲倦等。口腔表现为早期黏膜充血,形成水疱,一般水疱1～2天破裂,继而形成糜烂、坏死渗出物、结痂等多形变化。好发于舌、腭、颊、唇及牙龈(图1-3-8)。皮损常突然发生红斑、丘疹、结节、水疱及大疱。典型的病变可有虹膜样损害,即中央为一大疱,周围为荨麻疹样水肿区,再外有红斑环绕。对称性病变多见于手背、足背、四肢伸侧、面、颈、躯干皮肤。

临床表现可分为轻型和重型2种情况。轻型一般无全身症状,病损只限于黏膜和皮肤,无身体其他器官和系统病变。重型常有严重的全身症状,皮肤病损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节、糜烂。黏膜病损除口腔表现外,眼结膜、鼻腔、外耳道、阴道、尿道及直肠等部位黏膜均可受累,因身体各腔孔受累称为多窍糜烂性外胚层综合征,亦即斯-约综合征。

组织病理表现为上皮细胞内和细胞间水肿,上皮内可有疱或裂形成,也可在上皮下形成大疱,无棘层松解。结缔组织水肿,有炎症细胞浸润,早期为嗜酸性粒细胞多见,逐渐为中性粒细胞居多。血管扩张,血管内皮细胞肿胀及管壁增厚,血管周围主要为淋巴细胞浸润,有时血管周围有红细胞移出。

治疗应详细询问病史,如发现可疑致敏物质,立即隔离,去除可能诱因。药物治疗应给予泼尼松治疗,同时给予抗组胺、葡萄糖酸钙等药物。该病有自限性,轻型者一般2～3周可以痊愈。但重型者或有继发感染时,病期可延长至4～6周。若治疗处理得当,一般预后良好。但痊愈后可复发。

五、类天疱疮样扁平苔藓

【定义】

类天疱疮样扁平苔藓(lichen planus pemphigoides)是指其在临床表现、组织病理和免疫荧光检查方面既有典型的扁平苔藓又有大疱性类天疱疮的特征。因其抗原有一定的独特性,更多学者认为本病是一种独立的自身免疫性大疱性皮肤黏膜疾病。

【临床特征】

1.流行病学

发生于皮肤者,发病年龄较年轻,好发年龄为35～44岁。无明显性别差异。

2.症状

皮肤病损表现为水疱,多在急性发作泛发性扁平苔藓之后突然出现。水疱透明,疱壁紧张,尼氏征常呈阴性。全身任何部位均可发生水疱,但以四肢最为显著,伴有瘙痒。

口腔黏膜损害常见紧张性小水疱围绕于扁平苔藓样白色条纹和斑片周围,破溃形成溃疡面。

3.治疗

糖皮质激素治疗效果明显,一般采用中小剂量的泼尼松10～40mg/d,亦可泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗。此外红霉素、氨苯砜、羟氯喹、四环素-烟酰胺也可用于该病的治疗。

4.预后

该病全身症状相对较轻,预后较好。

【病理变化】

类天疱疮样扁平苔藓的丘疹、斑片损害区镜下显示典型的扁平苔藓样特征,即上皮角化过度、颗粒层增厚、棘细胞层不规则增厚或萎缩、基底细胞空泡变或液化变性、结缔组织浅层淋巴细胞带状浸润,可见胶样小体(图1-3-9)。水疱损害区显示上皮下疱,疱内可见单核及嗜酸细胞,结缔组织浅层血管周围可见中度致密淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润,但其上方基底细胞无液化变性,因而多完整无损。

(1)直接免疫荧光:

疱性与非疱性损害区均显示基底膜带有lgC和C3呈线状沉积,外观正常的黏膜皮肤基底膜带也有1gG和C3呈线状沉积。

(2)间接免疫荧光:

约1/2的患者血清中可检测到循环lgG自身抗体,多沉积于盐裂皮肤的上皮侧。

【鉴别诊断】

1.大疱性扁平苔藓

有典型的条纹损害特征,并在此基础上出现水疱或大疱。一般水疱多发生于原有损害区之上。荧光显示无抗基底膜带的自身抗体。组织病理上水疱是由于基底细胞严重液化变性引起上皮-结缔组织分离产生裂隙。而类天疱疮样扁平苔藓因无液化变性,疱腔顶部基底细胞完整。

2.大疱性类天疱疮

该病发病年龄较大,儿童少见。水疱发生在外观正常的皮肤或红斑基础上,无扁平苔藓样损害,组织病理为上皮下水疱,无扁平苔藓样组织学特征。免疫电镜检测其免疫其免疫球蛋白沉积的部位、基底膜带抗原分子和免疫沉淀物反应等均显示与类天疱疮样扁平苔藓有不同之处。

六、线状IgA大疱性皮肤病

【定义】

线状lgA大疱性皮肤病(linear IgA bullous dermatitis),又称为线状IgA病(linear IgA disease),是一种以真皮与表皮间基底膜带线状IgA沉积为特点的自身免疫性大疱性疾病。

【临床特征】

1.流行病学

本病临床少见,中国发病率罕见报道。可发生于任何年龄,有2个发病高峰,分别是幼童和大于60岁的老年人,按发病年龄分为成人型和儿童型。女性稍多于男性,病情反复呈慢性经过。

2.症状

按发病年龄分为成人型和儿童型。

(1)成人型:

多在中青年发病,常突然起病,但也可隐匿起病。皮损似疱疹性皮炎,呈多形性,如水肿性红斑、丘疹、张力性小疱或大疱,尼氏征阴性,可伴有不同程度的瘙痒,环状、腊肠样和串珠样水疱性皮疹有一定的特征性。伴或不伴有黏膜损害(口、鼻、生殖器、眼),口腔损害常表现为颊、舌部的水疱、糜烂、溃疡(图1-3-10)。

(2)儿童型:

多在学龄前发病,起病急,疾病周期性发作和缓解,病程有自限性,青春期后完全缓解。在外观正常皮肤或红斑上出现张力性水疱,尼氏征阴性,伴不同程度瘙痒。对称的皮损可分布广泛于口周、四肢伸侧面、腹股沟及外阴部,可伴有口腔糜烂和溃疡的黏膜损害。

3.治疗

氨苯砜、磺胺嘧啶治疗有效。伴有黏膜损害的顽固患者常采用中等剂量的氨苯砜和小剂量泼尼松治疗。对于药物诱发的线状IgA大疱性皮肤病者,多数病例停止过敏药物使用后5周内逐渐恢复。

4.预后

52%以上的线状IgA大疱性皮肤病患者经治疗病情缓解,预后良好。

【病理变化】

表皮下水疱,基底膜区域的破坏,疱液内及真皮乳头部位可见嗜中性粒细胞破坏和微脓肿形成。

(1)直接免疫荧光:

病损周围皮肤或黏膜基底膜区域出现均匀IgA线状沉积,部分患者同时伴有IgG和C3沉积。

(2)间接免疫荧光:

多数线状IgA大疱性皮肤病循环BMZ-IgA抗体阴性,即使阳性抗体滴度也低。但75%以上的儿童病例抗体检测阳性。50%～80%的病例循环BMZ-IgA抗体沉积于盐裂皮肤的表皮侧,10%～15%沉积于真皮侧,极少数真皮、表皮两侧均有。

【鉴别诊断】

1.大疱性类天疱疮

两者在临床上均表现为紧张性大疱,大疱性类天疱疮组织病理显示表皮下大疱内有大量嗜酸性粒细胞沉积而中性粒细胞较少,直接免疫荧光显示在基底膜区IgG呈线状沉积,而线状IgA大疱性皮肤病为IgA。

2.疱疹样皮炎

该病为谷胶敏感性肠病,对无谷胶饮食反应良好。与HLA-B8-DR3单倍型密切相关,且该类患者IgA呈颗粒状沉积在真皮乳头,无循环特异性抗体。

(余飞燕　张芳)