第七节　性传播疾病的口腔表征

性病(venereal diseases)是强调性行为在疾病传播过程中扮演重要角色。在我国,梅毒、淋病、软下疳、性病性淋病肉芽肿和腹股沟肉芽肿属于传统意义的性病范畴。1975年世界卫生组织将性传播疾病(sexually transmitted diseases)定义为通过性接触、类似性行为以及间接接触传播的疾病。目前性传播疾病的涵盖范围已扩展至包括最少50种致病微生物感染所致的疾病,除上诉传统的5种外,还包括非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病等。其中具有口腔表征的性传播疾病主要有梅毒、艾滋病、尖锐湿疣、淋病、疱疹病毒感染等。

性接触是性传播疾病的主要传播方式,此外还可通过输血、注射血制品、接受器官和组织移植而直接感染。妊娠和分娩导致的母婴传播以及病原体通过污染的衣物、便器、浴盆等间接传播疾病。近年来,随着性观念改变,同性性行为、口交等性行为方式增加,口腔黏膜梅毒、尖锐湿疣、淋病等性病的发病日益增多。口腔还可以是某些性传播疾病的首发部位或出现疾病特异性的临床表征。如艾滋病中的口腔念珠菌病、口腔毛状白斑等多种口腔黏膜损害常常为发现疾病提供线索。本节将介绍梅毒、淋病、尖锐湿疣、艾滋病。

一、梅毒

【定义】

梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体引起的一种全身慢性性传播疾病,可侵犯人体几乎所有器官,其临床表现复杂多样。主要经性接触传播,也可经胎盘传播。根据传染方式分为后天(获得性)梅毒和先天(胎传)梅毒。

苍白密螺旋体又称梅毒螺旋体,属厌氧微生物,对温度和干燥特别敏感。人类是梅毒螺旋体的唯一宿主,是其唯一的传染源。人感染螺旋体后,潜伏期后于入侵部位发生硬下疳,硬下疳自愈后进入无症状潜伏期,为一期梅毒。经6～8周,未被机体杀死的螺旋体大量繁殖,进入血液循环,散布至全身各处,出现皮肤黏膜症状,引起二期梅毒。若二期梅毒不经治疗,5～10年或更长时间后,病变可损害皮肤黏膜、心血管、神经等多脏器,进入三期(晚期)梅毒。

【临床特征】

1.流行病学

20世纪80年代,梅毒在我国重新出现。自20世纪90年代末以来,全国梅毒报告病例数明显增加,流行呈现快速上升趋势,梅毒报告病例数在我国乙类传染病报告中居第三位,高危人群梅毒感染率高。截至2017年12月31日,全国31个省(自治区、直辖市)累计报告梅毒534 622例,较2016年累计报告数增长8.4%。其中一期梅毒65 941例、二期梅毒49 118例和胎传梅毒5 773例、三期梅毒3 950例和隐性梅毒409 840例。

2.症状

(1)获得性梅毒

1)一期梅毒(primary syphilis):

主要表现为硬下疳和淋巴结肿大,一般无全身症状。硬下疳好发部位主要在外生殖器,口腔内多见唇舌部。硬下疳表现为圆形或椭圆形单个斑块,表面有黄色薄痂或为光滑面,可形成溃疡,边界清楚,周边微隆,基底平坦,软骨样硬度,无痛(图1-7-1)。病损区取材涂片检查有大量的梅毒螺旋体。引流区淋巴结肿大,无疼痛,淋巴结穿刺检查有大量的梅毒螺旋体。硬下疳发生后3周,梅毒血清试验开始阳性。

2)二期梅毒(secondary syphilis):

常见的口腔损害为梅毒黏膜斑、梅毒性咽峡炎及梅毒性舌炎。梅毒黏膜斑多见于舌部,肉眼见损害呈灰白色、光亮而微隆的斑块,边界清楚,表面不光滑,但触诊无粗燥感。一般无自觉症状。梅毒性黏膜炎见黏膜充血、弥漫性潮红,可形成溃疡,表面被覆黄白色假膜。舌背有大小不一的光滑区,舌乳头消失。

3)三期梅毒(tertiary syphilis):

口腔黏膜三期梅毒损害主要是树胶肿、三期梅毒舌炎和舌白斑。树胶肿主要发生在硬腭,其次为舌、唇、软腭,肉眼见黏膜表面有结节,中心形成溃疡,可造成腭穿孔,出现发音和吞咽功能障碍。梅毒性舌炎初起出现舌乳头消失区,损害区光滑发红,范围逐渐扩大,表现为萎缩性舌炎及间质性舌炎,并且易恶变为鳞癌。

(2)胎传梅毒:

根据发病时间不同,胎传梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒。晚期先天梅毒多在2岁以后发病,到13～14岁才有多种症状相继出现,绝大部分为无症状感染,其中以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见,心血管梅毒罕见。标志性损害有哈钦森牙与桑葚牙,如果有哈钦森牙、神经性耳聋和间质性角膜炎,则合称哈钦森三联症。

3.实验室检查

(1)梅毒螺旋体检查:

适用于早期梅毒皮肤黏膜损害,如硬下疳、黏膜斑等,包括暗视野显微镜检查、免疫荧光染色和银染色。

(2)梅毒血清学实验:

为诊断梅毒的必需检查方法,对潜伏梅毒血清学诊断尤为重要,采用非梅毒螺旋体抗原血清试验进行病例筛查、梅毒螺旋体抗原血清试验做证实试验。

(3)脑脊液检查:

用于诊断神经梅毒,脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。

4.治疗及预后

梅毒治疗首选青霉素G、苄星青霉素。治愈标准包括临床治愈及血清治愈标准。其中血清治愈为2年内梅毒血清反应由阳性转为阴性,脑脊液阴性。治疗后定期体检及进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验,以了解是否治愈或复发。

【病理变化】

梅毒的基本病变为血管内膜炎及血管周围炎(图1-7-2)。镜下可见病变区血管内皮细胞肿胀、增生,管周有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。晚期梅毒还有梅毒肉芽肿形成,可见上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润,有时可见坏死组织。

【鉴别诊断】

患者病史、皮肤和黏膜的临床表现、梅毒血清学反应、活检及抗生素治疗效果等有助于梅毒的诊断。梅毒黏膜斑应与白色角化病、白斑、盘状红斑狼疮、药疹、扁平苔藓、念珠菌病等相鉴别;腭部梅毒树胶肿应与恶性肉芽肿等相鉴别。

二、淋病

【定义】

淋病(gonorrhea)是最常见的性传播疾病,由奈瑟淋球菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的泌尿生殖系统感染的性病,其潜伏期短,传染性强。

奈瑟淋球菌是一种革兰氏阴性双球菌,主要侵犯黏膜,常位于中性粒细胞内,慢性期则在细胞外。人是淋球菌的唯一天然宿主,淋病患者是传播淋病的主要传染源。成人淋病主要通过性接触传播,偶尔可因间接接触传染。

【临床特征】

1.流行病学

淋病在世界范围内广泛流行,其发病有明显的季节性,每年在7～10月份发病率最高,12～次年3月份发病率最低。解放初期,我国淋病患者居性病的第二位,到60年代中期淋病基本被消灭。80年代淋病再次复燃,从沿海城市向内陆城市蔓延,而且每年发病率增长很快,在性病的发病中属首位。截至2017年12月31日,全国31个省(自治区、直辖市)累计报告淋病143 624例,较2016年增长20.3%。男性多于女性,男女性别比约为5.2∶1。在世界的流行情况以欧美和非洲一些国家较高,在性活跃者、青少年、受教育较少、未婚者中发病率较高。

2.症状

淋病潜伏期一般为1～10天,平均3～5天,淋病主要表现为淋菌性尿道炎、淋菌性宫颈炎、输卵管炎、前庭大腺炎及盆腔炎等。口腔黏膜病变主要为淋菌性口炎及淋菌性咽炎。淋菌性口炎主要发生在口交者,病损多发生于附着龈、龈缘、舌、上腭、咽部等,表现为口腔黏膜充血、糜烂或浅表溃疡,并覆有黄白色假膜,假膜易拭去,露出渗血创面,充血水肿明显。淋菌性咽炎感染率约为20%,但此类感染中约80%无症状,仅少数患者有轻微咽痛和红肿,淋菌培养阳性。

3.实验室检查

(1)直接涂片法:

取尿道或宫颈分泌物涂片,革兰氏染色,镜下可见大量多形核白细胞,细胞内可见革兰氏阴性双球菌。

(2)细菌培养法:

是目前确诊淋病的唯一推荐方法。可出现典型菌落,氧化酶试验阳性。镜检可见到革兰氏阴性双球菌,必要时可做糖发酵及荧光抗体检查加以确诊。聚合酶链反应检测淋病奈瑟菌DNA及直接免疫荧光试验可协助确诊。

4.治疗

淋病治疗关键是早期诊断,早期治疗,用药足量、足时,同时治疗性伴侣,并注意有无其他性病感染等。治愈标准:治疗结束后2周内,在无性接触史情况下症状体征全部消失。在治疗结束后4～7天,淋病奈瑟菌涂片和培养阴性。

5.预后

淋病急性期及时正确治疗可完全治愈。无合并症淋病经单次大剂量药物治疗,治愈率达95%;治疗不彻底,可产生合并症,甚至不育、宫外孕、盆腔炎、尿道狭窄或失明及播散性淋病。

【病理变化】

口腔黏膜表现为非特异性的黏膜充血、糜烂或浅表溃疡,镜下见上皮破坏有大量纤维素性渗出,坏死上皮细胞、多形核白细胞及多种细菌和纤维蛋白形成假膜,固有层有大量淋巴细胞浸润。

【鉴别诊断】

1.急性球菌性口炎

是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等为主的球菌感染所引起的急性炎症。临床上以形成假膜为特征,亦称膜性口炎。患区充血水肿,有灰黄色或灰白色假膜覆盖,局部疼痛明显,区域淋巴结肿大,可伴有全身症状。通过涂片检查和细菌培养可明确诊断。

2.急性假膜型念珠菌性口炎

亦称鹅口疮或雪口病。以新生儿和婴儿最为多见,口腔黏膜的颊、舌、软腭、唇多见。其特征是在充血的黏膜上出现白色凝乳状斑点或斑片、斑片稍用力可擦掉。通过念珠菌涂片培养可明确诊断。

3.急性坏死性龈口炎

本病可发生于营养不良或免疫力明显低下的儿童和成年人。早期龈缘组织坏死,溃疡形成,上覆灰白色假膜,伴疼痛、出血、口臭。急性期如未能控制病情,坏死可蔓延到深层牙周组织或邻近的黏膜,而形成坏死性银口炎。坏死区涂片和革兰氏染色可见大量螺旋体和梭形杆菌。

三、尖锐湿疣

尖锐湿疣(condyloma acuminatum),又称生殖器疣、性病性疣、性病性湿疣,为常见的性传播疾病,是由人乳头瘤病毒(human papillomavirus)所致的皮肤黏膜性疾病(详见第二章第一节)。

四、艾滋病

【定义】

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)的简称,主要特征是患者的细胞免疫功能严重缺陷,并由此导致多种机会性感染,并发罕见的恶性肿瘤。AIDS具有传播速度快、波及地区广及死亡率高等特点。

人类免疫缺陷病毒(HIV)侵入人体后,通过受体选择性地侵犯细胞表面表达CD4⁺抗原的细胞,使CD4⁺细胞依赖性免疫反应受影响,患者免疫功能不断下降,诱发顽固性的机会性感染和恶性肿瘤,最终导致死亡。

【临床特征】

1.流行病学

自1981年首次报道该病以来,截至2010年底,全球约有3 400万HIV感染者,2010年艾滋病死亡人数约180万人。1985年我国发现首例艾滋病患者。AIDS患者、HIV感染者是本病的传染源,其传播方式主要是性接触传播、血液传播及母婴传播。其中我国2017年新发现的134 512例HIV感染者/AIDS患者中,异性性传播69.6%;同性性传播25.5%;注射毒品传播3.2%;母婴传播0.4%;性接触加注射毒品传播0.2%;既往采血浆传播0.001%;既往输血及使用血制品传播0.003%;传播途径不详1.0%。

AIDS患者、HIV感染者中,男性多于女性,其中2017年新发现的HIV感染者/AIDS患者中,HIV感染者中男女之比为3.4∶1;AIDS患者男女之比为4.0∶1。

2.症状

从感染HIV到发展成AIDS要经历一个长期、复杂的过程,感染者可有不同的临床表现,分为三个阶段:急性感染期、无症状感染期以及症状感染期。多数HIV感染者都有口腔表现,与HIV感染密切相关或有关的口腔病损如下:真菌感染、Kaposi肉瘤、病毒感染、HIV相关性牙周病、坏死性口炎、溃疡性损害、非霍奇金淋巴瘤、涎腺疾病等。

(1)真菌感染:

口腔念珠菌病在HIV感染者的口腔损害中最为常见,是免疫抑制的早期征象。其常发生于无任何诱因的健康成年人,表现为假膜型、红斑型口腔念珠菌病和口角炎,以假膜型最为常见。组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的一种真菌病,表现为舌、腭、颊部的慢性肉芽肿或较大的溃疡、坏死。

(2)Kaposi肉瘤:

是一种罕见的恶性肿瘤,口腔中好发于腭部和牙龈,呈单个或多个褐色或紫色的斑块或结节,初期病变平伏,逐渐发展高出黏膜,可有分叶、溃烂或出血。

(3)病毒感染:

毛状白斑是HIV患者全身免疫严重抑制的征象之一,口腔内表现为双侧舌缘呈白色或灰色斑块,可蔓延至舌背和舌腹,在舌缘处呈皱褶外观,不能被擦去。带状疱疹、单纯疱疹均病情重,范围广,病程长,病损可持续一个月以上。乳头状瘤表现为口腔疣状损害。

(4)HIV相关性牙周病:

牙龈线性红斑又称HIV相关性龈炎,表现为游离龈界限清楚的火红色充血带,宽约2～3mm,无牙周袋及牙周附着丧失,常规治疗疗效不佳。HIV相关性牙周炎进展快,牙周附着丧失,牙松动甚至脱落。坏死性牙周炎,以牙周软组织坏死和缺损为特点,疼痛明显,牙槽骨破坏,牙齿松动。

(5)坏死性龈口炎:

口腔恶臭,龈缘及龈乳头有灰黄色坏死组织,极易出血,广泛组织坏死,严重者与走马牙疳相似。

(6)溃疡性损害:

患者口腔内常发生复发性阿弗他溃疡,口腔黏膜出现单个或多个反复发作的圆形或椭圆形疼痛性溃疡,不易愈合。

(7)非霍奇金淋巴瘤:

常以无痛性颈、锁骨上淋巴结肿大为首要表现,病情发展迅速,易发生远处扩散。口内好发于软腭、牙龈、舌根等部位,表现为固定而有弹性的红色或紫色肿块,可伴溃疡。

(8)涎腺疾病:

常累及腮腺、下颌下腺的淋巴上皮。单侧或双侧大唾液腺弥漫性肿胀,质地柔软,常伴有口干症状。

3.实验室检查

(1)HIV检查:

包括抗体检测、抗原检测、病毒核酸检测、病毒载量检测、病毒分离培养等,其中HIV抗体检测是最常用的方法。

(2)免疫功能检查:

包括外周血淋巴细胞计数减少、CD4⁺细胞计数减少、CD4⁺/CD8⁺T细胞比值<1、β₂微球蛋白测定增高。

4.治疗及预后

本病为致死性疾患,目前尚无根治疗法,死亡率高。其治疗主要为抗病毒治疗、增强免疫功能、针对机会性感染和肿瘤进行治疗、支持、对症治疗、提供健康和心理咨询等。预防本病的关键是控制传染源、切断传播途径、加强对高危人群监测和防护。HIV疫苗研制可能对将来HIV的预防起到积极作用。

【病理变化】

HIV感染的口腔念珠菌病、HIV牙龈炎、HIV牙周炎、Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等与非HIV感染的同名疾病病理表现相似。

口腔毛状白斑的病理表现为口腔黏膜上皮表层不全角化,呈粗糙的皱褶或绒毛状,棘层增生,近表层1/3的棘细胞层常见气球样细胞,电镜下可见大量病毒颗粒,DNA原位杂交证实为EB病毒。上皮钉突伸长、肥大(图1-7-3)。

【鉴别诊断】

患者伴有严重的机会性感染、少见性肿瘤以及CD4⁺细胞数明显下降时,应考虑本病可能,通过HIV抗体或抗原检测可以确诊。临床上需与非HIV感染性边缘性龈炎、口腔白斑、斑块型扁平苔藓、白色念珠菌病、单纯疱疹、三叉神经带状疱疹、成人牙周炎等相鉴别。

1.边缘性龈炎、成人牙周炎

龈缘充血由牙菌斑和牙结石引起,去除牙菌斑和牙结石后充血消退,而HIV感染者牙龈线性红斑对局部洁治常无效,其HIV抗体检测阳性。成人牙周炎一般病情发展较慢,经牙周系统治疗后疗效较好,而HIV相关性牙周病病情发展迅速,短时间内发生严重而广泛的骨吸收和附着丧失,牙齿呈进行性松动。

2.口腔白斑、斑块状扁平苔藓

白斑好发于两颊、软腭、口底或舌腹,临床表现为皱纸型、疣状、结节型及颗粒型白色斑块,病理检查可伴有不同程度的上皮异常增生。舌背斑块型扁平苔藓表现为灰白色,常伴舌乳头萎缩,病理检查可见固有层内淋巴细胞带状浸润、基底细胞液化变性等特征性病理表现。而毛状白斑好发于双侧舌缘,病理检查很少看到上皮异常增生。毛状白斑需通过药物治疗才能消退,且容易复发。

3.口腔念珠菌病

普通人群口腔念珠菌病一般多见于老人和婴幼儿,有一定诱因。而HIV感染者发生的口腔念珠菌病多见于中青年人,无明显诱因,病情常严重而反复,累及附着龈、咽部、软腭、腭垂的假膜型和累及颊、舌的红斑型口腔念珠菌病具有高度提示性。

4.单纯疱疹、三叉神经带状疱疹

在免疫力正常的患者,两病具有自限性,病程约2周左右。HIV感染者发生的疱疹损害病情严重,且病程在1个月以上。

(张芳　余飞燕)