第六节 危重症患者血容量的评估
危重症患者多伴有器官功能障碍和全身循环状态不稳定，容量管理是危重症患者治疗的重要内容。容量管理的目的：维持有效的血容量，改善组织灌注和保证组织、器官必需的氧供和氧耗，维持机体水、电解质和酸碱平衡，维持体液的正常渗透压，供应脑组织需要的能量。容量管理是针对血管内容量的医源性干预，危重症患者容量管理策略是达到供需平衡。因此，精细化的液体管理非常必要，即对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）及速度进行管理，危重患者液体管理一定要根据患者病情的变化，容量状态评估，动态监测容量反应性，随时调整补液方案，找到最佳方案。
一、正常机体容量维持的相关知识
（一）体液及组织液的结构与分布
参考第二章第七节中相关内容。
（二）正常机体容量维持
1. 心脏的泵血功能
心脏的收缩力，每搏输出量、心率。
2. 血容量
整个循环系统的血量。
3. 血管床容量
容纳血液的血管容量，与外周血管的舒缩有关。
二、危重患者容量特点
（一）病理状态下体液变化特点
1. 容量异常
体液的失衡都会导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍。
2. 分布异常
细胞、组织内出现水肿或脱水、低血容量或容量负荷过重、第三腔隙积液（第三腔隙即关节腔、胸膜腔、腹膜腔），病理状态下机体出现炎症反应时组织液漏出形成浆膜腔积液，积聚在第三腔隙，该液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失等。
3. 性质异常
代谢性酸中毒、电解质紊乱、血液稀释或浓缩等。
4. 毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内大分子物质漏出到组织，胶体渗透压下降，组织水肿形成。
（二）休克的病理生理
1. 微循环的变化
休克早期有效循环血容量显著减少，组织灌注不足和细胞缺氧；同时动脉血压下降，机体通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌使心跳加快、心排血量增加；通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。
2. 代谢变化
在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量。随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加；休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。
3. 内脏器官的继发性损害
如肺间质水肿，急性肾衰竭等。
（三）危重症患者的容量耐受性差
危重症通常指患者的多脏器功能衰竭，衰竭的脏器越多，说明病情越危重（两个或两个以上称“多脏器功能衰竭”）。因器官功能障碍，丧失或部分丧失对容量的主动调节能力，而且容量耐受区间变窄，能耐受的容量波动可能不超过数百毫升，容易出现容量不足或容量超负荷的情况，增加了危重患者的病死率。容量超负荷在危重患者中很常见，是导致患者不良临床预后的重要因素。因此，评估患者容量反应性对于避免容量超负荷至关重要。
三、危重患者容量管理策略
容量评估和容量反应性评估对患者预后至关重要，如何在复苏不足与过度复苏之间寻找平衡，在氧输送与氧消耗之间寻求平衡。急危重症容量管理策略应包括对患者容量状态的密切观察，动态评估容量反应性，综合患者容量状态及容量反应性以调整液体复苏方案。针对急危重症病程的不同阶段，采取目标指导的容量管理策略，可以实现急危重症患者的精准容量管理，最终赢得好的临床治疗结局。
（一）容量状态评估
容量状态指患者的心脏前负荷。通过对容量状态的评估，判断机体是容量正常、容量不足，还是容量过负荷，从而指导治疗改善预后，容量状况的评估主要通过血流动力学监测获得，正确评估危重患者的容量状态是实施容量管理的基础。
1. 根据病史体格检查评估容量状态
容量状态最基本的指标包括神志、血压、心率、皮肤及黏膜色泽、毛细血管充盈时间、尿量等，基本的生命体征可直接反映容量状态，而且由于未能普遍开展有创性血流动力学检查或使用特殊监测如超声设备等原因，临床上常常结合生命体征和尿量，来指导容量治疗，调整静脉输液的量和速度。
2. 根据检查和化验辅助判断容量状态
X线摄片可发现肺水肿、胸腔积液等容量超负荷征象，超声心动图能评估心脏结构和功能。在血容量降低引起肾灌注减少，肾小球对水、钠重吸收增加，化验显示尿钠排泄分数降低，血浆尿素氮/肌酐水平升高。
3. 根据CVP监测动态评估
中心静脉压（CVP）是接近右心房处上、下腔静脉的压力，可反映右心房压力及右心功能。正常值4～12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量过多或右心功能不全。
4. 根据肺动脉楔压（PAWP）动态评估
通过放置Swan-Ganz肺动脉漂浮导管，可以准确测定患者肺动脉楔压、肺动脉压、右心房压力等多个经典的生理参数，为评估机体的容量状态提供重要依据，肺动脉楔压能反映左心室前负荷水平，正常范围为8～15mmHg。
5. 根据PICCO监测动态评估
脉搏指示连续心排量监测（PICCO）技术，是利用经肺热稀释技术和脉搏轮廓分析技术监测血流动力学和容量管理，放置中心静脉导管和股动脉导管即可进行监测，目前PICCO在容量监测方面具有较大的优势，是目前最为精准的容量管理措施之一。通过PICCO技术监测：其中心脏舒张末总容积量（GEDV）是目前最能精确反映心脏前负荷的指标，它优于一般使用的CVP和PAWP，可以不受呼吸和心功能的影响，胸腔内总血容量（ITBV）可以精确反映患者的血容量情况，指导临床静脉输液治疗，血管外肺水（EVLW）是目前监测肺水肿最具特异性的量化指标。每搏量变异（SVV）适用于机械通气且无心律失常患者，在评估液体负荷上有很好的灵敏度和特异性，优于CVP和PAWP。一般认为SVV＜10%提示容量足够，而SVV＞12. 5%提示容量不足。
6. 根据超声技术评估容量状态
目前心脏超声是快速评估休克患者循环状态的最佳方法，可阐述休克的原因，心脏超声在评估容量反应性及输入液体对心脏的影响方面也有非常高的价值。
（二）容量反应性评估
1.容量反应性评估是衡量液体治疗的有效性，是液体治疗的基础，容量反应性是指随着心脏前负荷增加，心排血量相应增加，目前尚未形成统一标准，有人将其定义为在容量负荷试验后心排血量（CO）或每搏输出量（SV）的增加，容量反应性评估其意义在于：
（1）容量输注时心血管系统反应的定量评价。
（2）及时纠正液体容量不足。
（3）尽量减少液体超负荷的风险及其潜在的不良影响。
2.容量负荷试验可通过被动抬腿试验（PLR）或快速补液试验完成，通过观察患者对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗，被动抬腿试验（PLR）或补液试验结合微创或无创心排监测可以动态、实时监测每搏输出量（SV）或心排血量（CO）的变化，每搏量（SV）或CO 较前增加≥10%～15%为具有容量反应性，可给予液体治疗。
（1）被动抬腿试验（PLR）是通过抬高患者双下肢促进静脉回流，增加250～450ml的回心血量，通过监测的心搏输出量或其替代指标（脉压、主动脉血流速度）的变化大小来预测机体的容量反应性，PLR对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值。
（2）补液试验是一种将0.9%氯化钠注射液250ml，5～10min内快速静脉注入后观察血压及CVP变化来评估容量水平的方法。
3. 血乳酸水平 血乳酸水平升高提示可能存在组织持续低灌注，乳酸清除率在评估液体治疗效果及预后方面具有参考价值，氧输送随补液增加，乳酸含量会随之降低。
4. 根据SvO2和ScvO2监测 SvO2（混合血静脉血氧饱和度）和ScvO2（中心静脉血氧饱和度） 可反映组织氧合，当其随着补液而降低时，提示组织氧合改善。SvO2的参考值为68%～77%，平均75%。
5. 床旁超声检查 超声心动图对于容量状态和液体反应具有较好的评估效果，但评估每搏输出量很大程度上依赖于操作者的能力。
（三）危重症患者液体管理
1. 液体管理
对液体治疗的有效性和安全性进行全面评估，根据患者状态随时进行调整，在循环状态、脏器功能、治疗需求之间寻求平衡，借助多种容量监测工具连续监测，正确判断患者的容量状态和容量反应性，并迅速作出相应调整，避免容量不足或容量过负荷。选择合适的液体类型，根据个体化的原则作出最佳决策，使患者受益最大化，达到精细化容量管理要求。
2. 临床抢救
根据患者的临床表现、简单的容量反应性来做出初步判断，尽快调整治疗。即便有先进的容量监测设备，但各种监测指标都存在一定的局限性，不可单独依赖某一项指标指导容量管理，应当结合其他指标及患者的临床特点、病理生理做出综合评估后制订液体治疗方案。
3. 液体的种类选择
晶体液和胶体液是最常用的两种复苏液体。晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同，晶体液的作用是扩充功能性细胞外液，补充电解质，增加肾小球滤过率，晶体液的优点是费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应，缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿，同时还引起疼痛和复视等不良反应；胶体液的作用是扩容效果好，增加血容量、增加心排血量、增加氧转运量、组织水肿少，胶体液的优点是可以快速恢复心排血量和氧供，改善微循环灌注；缺点是费用昂贵，易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。
4. 特殊患者液体管理
（1）创伤性休克（traumatic shock）：
是临床上常见的急危重症，早期恰当的液体复苏可以改善预后。传统观念认为，失血性休克患者应给予积极的液体复苏方案，快速补充血容量，维持血压稳定，这被称为充分液体复苏或积极液体复苏，近年来，限制性液体复苏方案逐渐开始在临床应用，认为在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加，在有活动性出血存在的情况下：
1）提升血压使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血。
2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重。
从而提出“限制性液体复苏”的概念，限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血，可选择晶体和胶体溶液，晶体可选林格液，0.9%氯化钠注射液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降，发生组织和肺水肿。因此，单独输注晶体液是不够的，而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注。因此，在创伤性休克抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的，但在后续液体复苏中，应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
（2）脓毒血症（sepsis）：
是临床上常见的急危重症，是由感染引起的全身炎症反应综合征，严重脓毒血症定义为感染导致的组织低灌注或器官功能障碍，脓毒血症患者并发休克病死率高达50%。液体复苏是脓毒血症休克患者治疗的重要部分，早期液体复苏以及液体管理是其非常重要的一种诊治策略，可明显改善预后，常以CVP、肺动脉楔压、被动抬腿试验（PLR）等评估患者容量水平指导液体治疗，通过PICCO技术监测的指标对脓毒血症液体管理更为合适，常用胶体进行液体复苏，减少过多液体输注。液体复苏的最佳时间在治疗6h内：CVP 8～12cmH2O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg·h，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70% 或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。
（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：
是临床常见的危重症之一，高通透性肺水肿是重要病理生理特征，过多静脉输液会加重肺水肿，从而影响气体交换而加重病情，故临床采用限制性液体复苏措施管理。早期充分液体复苏的同时结合晚期保守液体复苏，可降低急性肺损伤休克患者的病死率。维持满足机体需要足够的心排血量的同时获得最低肺毛细血管压的液体量。临床常以CVP控制在8～10cmH2O，MAP≥65mmHg为目标，补液种类以胶体为主。早期积极予以限制性液体管理能改善患者预后。
（4）心力衰竭（heart failure）：
静脉输液过多是心力衰竭加重因素之一，心衰患者采取限制性液体策略，每天的液体入量一般控制在1 500ml以内。保持每天出入量负平衡约500ml。被动抬腿试验（PLR）判断心力衰竭患者初始容量状态，根据患者每小时尿量情况对补液进行调整和评估。
（5）婴幼儿液体管理：
需根据具体情况（年龄、体重、疾病）制订补液方案，补液目的维持血Na+135～145mmol/L，维持尿量≥1ml/（kg·h），维持体重在生理性下降范围之内（5%～10%），坚持定量原则、定性原则、定速原则。强调每次静脉输液前后均需评估患儿是否有灌注不足或液体过剩体征，再决定是否需要继续补液。
5. 液体管理实施过程中注意事项
（1）系统评估：
评估血管内容量状态，心脏功能状态，微循环状态；评估氧合状态、肺功能状态；评估有无重要脏器功能障碍；评估原发病、基础病及病情变化。
（2）监测指标评估：
神志、体温、血压、脉搏、呼吸，尿量、末梢循环状态，CVP、PAWP、PICCO、CO，血乳酸，心脏超声检查等。
（3）制订静脉输液方案：
依据对容量状态评估和容量反应性评估的结果确定治疗目标，有针对性地确定液体量、种类、速度，制订和调整静脉输液方案。
（4）全程监测：
应持续不断地对病情变化和监测指标进行评估，根据评估结果指导治疗，对治疗效果再进行评估，再调整治疗方案，随时调整补液方案，制订个体化的补液方案。
（陈碧秀）