七、《医林改错》

【原文】

元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。

【解析】

此条文为王清任对血瘀证的认识，其认为病程日久，必耗元气，元气虚衰，则无气以行血，血液停留于血管内，而形成瘀血。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质，气属阳，血属阴，载气者血也，运血者气也，气旺则血充，血盛则气足，气血调和则阴平阳秘，百病不生，若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。故人体之气血贵在流通，气行则血行，气滞则血停而为瘀，而瘀血的形成，又会导致机体阴阳气血失衡，进而萌生百病。可见瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，且贯穿于疾病发生发展的始终。

《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之。”王清任提倡活血化瘀治法，并开创一系列活血祛瘀方，根据疾病发生的不同部位，而选择不同的活血化瘀方。头面、四肢、周身血管的瘀血用通窍活血汤，胸中瘀血用血府逐瘀汤，腹部瘀血用膈下逐瘀汤，少腹部瘀血用少腹逐瘀汤，肢体瘀血用身痛逐瘀汤，如《医林改错》中记载：“立通窍活血汤，治头面四肢、周身血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”

《临证指南医案》指出：“久发频发之恙，必伤及络。络乃聚血之所，久病必瘀闭。”说明长期反复发作的慢性疾病，势必伤及络脉，最终形成瘀阻络脉之证。临床上，慢性难愈性皮肤病皮损难消者大多为皮肤血络癥积难除、坚结不散而成痼疾，如慢性风瘙痒，其病机为风伏血络，风伤气络，内因脾胃虚弱，络道不充，皮肤血络失养；外因风邪侵入，伏藏于皮肤血络。血络有形迂曲，风邪藏匿难除，患者日久血络瘀阻是发展成慢性风瘙痒的主要原因。风伤气络，则出现瘙痒，但临床上仅通过疏风止痒药难以根除瘙痒症状，是因久病血络瘀阻，故针对慢性风瘙痒，疏经通络、活血化瘀才是治疗的关键。又如慢性神经性皮炎，其病机为瘀阻血络，伤及气络。瘀血阻滞皮肤血络，有形之邪聚积，形成坚实的、深在的暗褐色苔藓样皮损。除了局部增厚的皮损外，其多伴随剧烈瘙痒，是因皮肤血络瘀阻伤及气络所致，气络与皮肤感觉神经密切相关，因此治疗时应首先攻逐瘀血、疏通血络，血络调和则气络得养。正如王清任所言，“如治诸疮、诸病……能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。故临床针对病程较长的慢性顽固性皮肤病患者，采取通络活血祛瘀法不失为另一种思路。

【医案】

黄某，女，42岁。双颊褐色色素沉着斑4年，加重2月余。患者于4年前颜面部出现褐色色素沉着斑，斑片多集中在双面颊，对称分布，呈蝴蝶状，表面光滑，未见鳞屑，无明显瘙痒感及疼痛感，常在熬夜与心情不畅时加重，且有季节性，夏季斑片颜色加深，冬季斑片颜色减轻。近2月余来因生活压力较大，夜寐不安，双颊色斑颜色加深，范围有所扩大，遂来我院就诊。患者平素心烦易怒，刻下症见时感胸胁胀痛，满闷不舒，口干口苦，饮食正常，二便自如，末次月经2018年9月10日，经期5天，月经色暗，夹血块，有痛经史。舌红，苔薄白，舌边见瘀斑，脉弦。

体格检查：患者面部颜色较晦暗，颜面部见褐色色素沉着斑，色斑融合成片，以双颧颊部为主，对称分布，呈蝴蝶状，斑片大小不等，形态不规则，表面光滑，未见鳞屑。

诊断：黧黑斑（肝郁血瘀）。

治法：疏肝理气，活血消斑。

方药：桃红四物汤加减。桃仁12g，红花9g，当归9g，熟地黄12g，牛膝9g，川芎6g，白芍6g，柴胡3g，益母草12g。

水煎服，每日1剂，连服7剂。配合面部刮痧疗法，1周1次。

二诊：服7剂后，患者复诊诉面色改善，精神饱满，睡眠良好，二便自如，嘱其继续服用。中药调理半年后，患者诉面部褐色斑片大致消退，疗效满意。

按语：黄褐斑，中医学称“黧黑斑”“肝斑”“面尘”，是以面部对称出现褐色斑片为主要临床表现的损容性皮肤疾病。根据中医学理论，该病是由各种内外因素引起肝脾肾亏虚、气血不足、气滞血瘀，导致面部肌肤失养，皮肤失其润泽而发生的色素沉着。由于情志不遂、肝气郁结、暴怒伤肝、思虑伤脾、惊恐伤肾等，皆可使气机紊乱，气血不能上荣于面，则生褐斑；或饮食不节、劳倦过度、偏嗜五味，均可使脾失健运，气血不能上荣于面而生褐斑；或土虚不能制水，痰饮内停，脉道阻塞，气血不能荣于面变生褐斑；或房事过度、久伤阴精，或人到中、老年，肾精亏耗，颜面不得容润而成褐斑；或水亏不能制火，虚火上炎，以致火燥结成黑斑；或外受风邪腠理受风，致气血不和，不能荣于面而生褐斑。总的来说，本病为本虚标实之证，以血瘀为标，肝郁、脾肾双亏为本。因此，治疗上多采用疏肝理气、健脾益肾、活血化瘀的内治法则。

本案患者为长期情志不畅，性情急躁，而致肝气郁滞，郁久化热，郁热与血气搏结于体内，且患者病程较长，患病日久气血凝滞，瘀血内生，不能上荣于颜面而成斑。肝气郁结，郁久化热，故见心烦易怒，胸胁胀痛，满闷不舒，口干口苦；月经色暗有血块、痛经、舌边有瘀斑等皆为血瘀之象，故采用桃红四物汤加减治疗以疏肝理气、活血消斑。本方以强劲的破血之品桃仁、红花活血化瘀；以熟地黄、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营；川芎活血行气，调畅气血。患者肝气郁滞，故在原方基础上加用柴胡疏肝解郁，行气宽胸；再加用益母草调理冲任，活血化瘀。全方配伍使瘀血祛、新血生、气机畅，斑自去。

在辨证论治内服中药的前提下，可配合中医特色疗法及现代科技手段治疗本病。翁老常用中药面膜、面部穴位按摩等特色外治疗法，中药面膜常选取白芷、白及、白茯苓、白附子、白僵蚕、益母草、防风、藁本等研细末，调蜜外敷于面部，以达到以白治黑，调和气血，活血消斑的效果。在外敷面膜的同时，还可配合点、揉、按印堂、攒竹、四白、颊车、迎香等面部穴位以活血通络，促进药物吸收。一般每周1次，12周为1疗程。