18.寒热错杂（四）
（更年期综合征）
高某，女，48岁，家属。1994年11月29日初诊。
身重躁热，二三分钟后汗湿衣衫，继之身凉寒战，背部冰冷而紧，两手臂先呈苍白、憋胀、疼痛，继转紫黑，春节后尤重。头痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月经淋沥，一月方净，今已半年未行。
脉沉弦紧数而促，按之不实，左关稍旺，两尺不足。舌淡嫩，苔微黄。
乌梅7g 黄连8g 巴戟天10g 黄柏4g
当归12g 红参12g 半夏10g 细辛5g
川椒5g 炮附子12g 干姜6g 桂枝10g
五味子6g
4剂。
12月4日二诊：上药服后，寒热心悸、胸痛皆除，汗少未止，手未显苍白紫暗。上方加浮小麦30g，继服5剂以巩固疗效。
按：上述三案，皆有寒热交作表现。厥阴证，厥热胜复，亦即寒热交作。夫寒热往来，原因甚多，少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法固可致寒热往来；其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可致寒热往来。
少阳证之寒热往来，皆云邪正交争，诚然。少阳证之半表半里，本非部位概念，而是半阴半阳证。出则三阳，入则三阴，少阳居阴阳之交界处。表为阳，里为阴，故称半表半里。君不见《伤寒论》少阳篇位居阳明之后、太阴之前乎？阳为邪盛，阴乃正虚。半阴半阳者，邪气尚存，正气已虚。正无力祛邪，故邪留不去；正虽虚尚可蓄而与邪一搏，故邪虽存亦不得深入，致邪正交争。正气奋与邪争则热，正虚而馁却则寒，邪正进退，胜复往来，故有寒热交作。
所以，从小柴胡汤的组成可以看出，小柴胡汤一方面要扶正，一方面要祛邪。人参、甘草、生姜、大枣益气健中，扶正以祛邪；柴胡、黄芩清透邪热；半夏非为燥湿化痰而设，乃交通阴阳之品，《内经》（《黄帝内经》，下同）之半夏秫米汤，即意在交通阴阳，使阴阳相交而安泰。从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。
再者，少阳证解之以“蒸蒸而振”，此战汗之轻者。战汗形成，无非两类，一是邪气阻隔，正气郁伏而不得与邪争，必溃其伏邪，正气奋与邪争而战汗，此即“温病解之以战”。若正气虚馁者，无力与邪相争，必待扶胃气，正蓄而强，方奋与邪争而战，小柴胡汤证之战汗，即属后者。以汗解之方式，亦不难理解少阳证半阴半阳之属性。
厥阴证何以寒热往复？乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春，其政舒启，其德敷和，喜升发、条达、疏泄；肝又为风木之脏，内寄相火。春乃阳升之时，阳气始萌而未盛，易为阳升不及。肝气通于春，乃阴尽阳生之脏，其阳亦始萌而未盛，最易为阳气不足而肝气不升，致生机萧索。厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以使肝得以升发舒启。
肝寒何以又热？肝者内寄相火。肝阳虚馁，不得升发疏泄，肝中之阳气亦不得舒达敷布，则虽弱之阳，郁而为热，此即尤在泾所云“积阴之下必有伏阳”之理。郁伏之火热上冲，则消渴，气上撞心，心中疼热，善饥，复时烦；郁火外泛则肢热；肝阳虚馁而不疏土，则饥而不欲食，得食而呕，食则吐蛔，下之利不止；阳虚不敷而肢厥、肤冷，躁无暂安时。阳虚阴寒内盛之际，同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机，致成寒热错杂，阴阳交争，出现厥热胜复的表现。此厥热胜复，可表现为四肢之厥热，亦可表现为周身之寒热交作，或上下之寒热交作。表现尽可不同，其理一辙，悟明此理，则对乌梅法的理解，大有豁然开朗、别有一番天地之感。
乌梅丸乃厥阴篇之主方，若仅以其驱蛔、治利，乃小视其用耳。厥阴病之表现，纷纭繁杂。阳弱不升，郁火上冲，可头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼；经络不通而胁肋胀痛，胸痛，腹痛，肢痛；木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利；肝为罢极之本，肝虚则懈怠、困倦、萎靡不振、阴缩、抽痛、拘挛转筋；寒热错杂，则厥热胜复或往来寒热。诸般表现，不一而足。
在纷纭繁杂诸症中，如何辨识为肝之阳气虚呢？我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉，为血脉拘急、欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和条达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳虚不足时，血脉失于温养而拘急，致成弦象。故仲景称：“弦则为减。”减乃不足也，阴也。《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所滞。”
脉弦按之无力，乃里虚之象；弦主肝，故辨为肝之阳气虚惫。若弦而按之无力兼有数滑之象，乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热，此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。厥阴亦有阴阳之进退转化，寒化则阴霾充塞，肢厥，畏寒，躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中更显细微无力之象；若热化，则见口渴咽干、口伤烂赤、心中热痛、便脓血等，脉则弦数。阴阳之进退，亦依脉象之变化为重要依据。
临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。乌梅丸中桂枝、细辛、川椒、干姜、附子等温煦肝阳，以助升发，黄连、黄柏化其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳，人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，此方恰合厥阴证之病机。此方寓意深邃，若能悟透机理，应用极广，仅以其驱蛔下利，过于偏狭。《方解别录·序》云：“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进，攻补兼投，正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法。”偶方的应用，恰似天上神妙的交响乐，阳春白雪；较之奇方，别有一番境地。