二、张仲景对《内经》脾胃理论的传承与发挥

《内经》是中医药学的理论渊源，也是《伤寒杂病论》的学术源头。张仲景在《伤寒杂病论序》中说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”仲景传承发扬《素问》《灵枢》《难经》等前代医学理论，深入研究外感热病，创立了六经辨证方法，构建了理法方药体系，奠定了辨证论治基础，迄今仍指导着临床医疗实践，故后世尊《伤寒杂病论》为“方书之祖”，尊张仲景为“医圣”。

《内经》中蕴藏着丰富的脾胃生理、病因、病机、治则、治法理论，张仲景继承了《内经》“胃气为本”“治未病”“六腑实而不满”“内外调和”“平治权衡”等治疗思想，并广泛地应用于临床医疗实践之中，其六经辨证及内伤杂病治疗中无不体现其对脾胃的重视，他总结的各种脾胃病的脉证辨别，制定的脾胃病的治则治法，创制的脾胃病的经典方剂，为后世脾胃病学的发展产生了极为重要的学术影响。

（一）树重胃气护脾胃典范

“胃气”即脾胃之气，是脾胃在人体生命活动中各种生理功能总概括。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《内经》十分重视胃气在生命中的作用，认为人有胃气则昌，无胃气则亡，如《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”又说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”《伤寒论》继承《内经》“人以胃气为本”的理念，全书始终贯穿顾护脾胃思想，在六经证治中既重视脾胃阳气，又重视脾胃阴液，时刻注意顾护胃气。张仲景治病用药把“保胃气”作为重要的治疗原则，反复强调“当和胃气”“胃和则愈”“胃气和则愈”“胃气尚在必愈”“欲得食其病为愈”。他从理、法到方、药，处处以脾胃为本，时刻兼顾祛邪与扶正两端，常攻中寓护，以防止胃气耗伤、胃津损伤。常用调和脾胃的甘草、大枣、生姜、粳米为佐使，以顾护胃气。据初步统计，《伤寒论》的113首方剂中，使用了甘草的有70首，使用了大枣的有40首，使用了生姜（干姜）的有63首，使用了粳米的有4首。

1.六经病证，顾护脾胃

（1）三阳病证

太阳病：太阳病中，仲景立发汗解表之法，在发汗过程中重视资养汗源。如太阳中风证“阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”风寒外袭肌表，导致营卫不和，卫阳疏张汗出，导致营阴外泄，治疗选用了解肌祛风、调和营卫的桂枝汤。方中桂枝芍药一散一收，发汗之中寓有敛汗；生姜辛散和胃，助桂枝发散风寒；配伍大枣、炙甘草，酸甘化阴，助芍药益阴和营。草、姜、枣三味调补中州以护胃气，脾胃为营卫生化之本，脾胃安则营卫和。

少阳病：少阳病为寒邪犯少阳胆经，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪外出于表，邪胜欲入里并于阴，故寒热往来。因邪不在表，亦不在里，而在表里之间，治非汗非下所宜，惟宜和解之法，当用小柴胡汤治之。方中柴胡主升散，黄芩主清泄，两药相配伍而达和解少阳之功。胆气犯胃，胃失和降，致胸胁苦满、纳呆喜呕，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；再以人参、大枣、甘草益气健脾扶正祛邪。全方以正气为本，以脾胃为本，用人参、大枣、生姜、甘草等益脾气，和胃气，使脾胃调和，正气得复，邪气得解，枢机得利，则诸症自解。

阳明病：阳明病包括经证和腑证。阳明经证用白虎汤方，以石膏、知母寒凉清热，佐以粳米、甘草益气调中，做到清而不伤胃气，寒而不致留邪，清热则可保津，使胃中津液得以恢复。阳明腑证以攻邪不伤正为原则，处处顾护脾胃之气。如阳明腑实以大承气汤攻下燥结，釜底抽薪，仲景时时告诫“得下，余勿服”，示人中病即止，不可过伐。在大结胸证中，仲景以大陷胸汤泻热逐水，因其泻下峻猛，易损及脾胃之气，仲景叮嘱“得快利，止后服”，提示后世中病即止，不可过量，以防损伤胃气。太阳余热未尽，热扰胸膈，阳明气分热证非辛凉大寒之药难却其热势，仲景立寒凉清热之法，以栀子豉汤清宣郁热，以白虎汤辛寒清热，在《伤寒论》第81条云：“凡用栀子汤，患者旧微溏者，不可与服之。”指出临证遇中焦虚寒，变现为脾虚便溏等症时，当慎用栀子豉汤类苦寒之药，以防苦寒伤胃。

（2）三阴病证

三阴病证，阳气虚弱，仲景以温阳法治疗三阴虚寒证。温阳时，总以补益中焦为重心。太阴病，以脾阳虚弱、寒湿阻滞为主要病机，仲景提出“当温之”的治疗大法，以理中汤、四逆汤为主方。在温中补虚方中，仲景立小建中汤，合甘温、辛甘、酸甘为一方，具有温养脾胃、健运脾胃、调和营卫之功。少阴病，心肾阴阳气血俱虚，在治疗上仲景以四逆汤扶正回阳救逆为要，以健脾肾之阳。厥阴为病，因肝失条达，木火上炎，脾虚不运，而形成上热下寒、寒热错杂的病机变化。在乌梅丸中，温热药甚多，其功用在温暖中焦脾胃，以蜜作丸资助胃气，以防药重伤及脾胃。仲景对三阴病的证治方法，均致力于恢复中焦脾胃之气。

2.内伤杂病，顾护脾胃

《金匮要略》为我国现存最早的治疗内伤杂病的经典著作，仲景在内伤杂病的用药用方中无不顾护脾胃。《金匮要略》正文方剂共181首（不含附方及杂疗等三篇方剂），所列方剂立法高深，选药精巧，皆可誉为经方之祖。据笔者不完全统计，其中治脾法之方剂有56首，约占31%；56首方中，温阳健脾方有37首，占66%。《金匮要略》用药共156种，上述56首方中，归经和主治在脾胃者达43种，占总用药数的27.5%。在181方中，“脾胃病”常用药有甘草、芍药、茯苓、人参、白术、大黄、厚朴、半夏、桂枝、生姜、附子、大枣、黄芪、吴茱萸、陈皮、麦冬、薏苡仁、枳实、山药、乌梅、柴胡、百合、当归、茵陈、瓜蒌、粳米、山楂等，从用药中可窥见仲景对调治脾胃的重视。其方剂的药物配伍，特别注意护顾胃气，力避损伤中焦脾胃。对气味甘寒燥烈、性能峻猛之方药，仲景则佐配甘味以调之。如十枣汤以肥大枣缓急解毒而护中；皂荚丸用蜜调佐枣膏；附子粳米汤以粳米、甘草、大枣健胃和中；赤丸以蜜制为丸，瓜蒂散配豆豉汁，以防伤胃之弊。又如大乌头煎、乌头汤、乌头桂枝汤、青龙汤等也都佐以甘味，以发挥甘可矫味、甘可缓急、甘可护中的作用。

3.煎药服药，顾护脾胃

仲景在药物的煎法、服法及药后调护中，仍处处体现养护胃气。如桂枝汤服法中明确提出服药后“啜热稀粥一升余以助药力”，同时“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，药后啜粥不仅助汗源，而且包含着温养脾胃之气以防汗后伤正之意，而生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物能够增加脾胃的负担，阻碍胃气运行。服用大黄黄连泻心汤，仲景云“麻沸汤二升渍之，渍之须臾，绞去滓，分温再服”。这里用沸水冲泡而不煎煮，既是取药之气而达到治疗目的，又是免苦寒伤中的弊端。在治疗寒实结胸证时，仲景以三物白散温下寒实，涤痰破结。方中巴豆药性峻猛，易伤胃气，仲景在方后注明“以白饮和服，强人半钱匙，羸者减之……不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯”。白饮即米汤，用以缓和药之偏性，保全患者胃气，用热粥或冷粥调节，其目的是借水谷以保胃气、存津液。使用十枣汤，仲景亦是时刻顾护脾胃，用大枣10枚煎汤，取汁送服，大枣之甘补脾胃、扶助正气，并缓和诸药毒性；药后“得快下后，糜粥自养”，强调了中病即止，并借糜粥以养正气，使邪去而正不伤。

（二）立脾胃病证治则治法

《内经》提出了不少脾胃病的治疗原则，如“脾欲甘”“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。张仲景继承并发挥了《内经》的治疗法则，在《伤寒杂病论》中详细论述了脾胃损伤的诸多病症，并创立了脾胃病的诸多治则治法，至今仍有重要的临床指导意义。

1.调理脾胃，贵在升降

脾主升清，胃主降浊，人体气机的升降始于中焦。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下则生飧泄；浊气在上则生䐜胀。”若中焦脾胃气机升降失调，则运化失司，寒热失调，脾易寒而胃易热，病证寒热错杂，表现为脘腹痞满、肠鸣下利、呕吐、便秘等，仲景将《内经》脾胃升降理论运用于脾胃病的治疗中，以辛开苦降、寒热互用、和中降逆为法，恢复脾胃升降的生理功能。

仲景在《伤寒论》中创立了以半夏泻心汤为首的诸泻心汤。方中半夏化痰和胃，降逆消痞；合生姜之辛温，温中散寒消痞。黄芩、黄连苦寒泄热，清热和胃。人参、大枣、炙甘草甘温补益，补脾胃之虚以复其升降之职。综合全方，寒热互用以和其阴阳，辛开苦降以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，主要用于治疗中焦脾胃寒热虚实错杂而出现心下痞满、呕吐、下利、肠鸣等症，开创了以辛开苦降法治疗脾胃病寒热交错、气机痞塞之先河。在治疗脾虚气滞证时，仲景以厚朴生姜半夏甘草人参汤为主方，也是辛开苦降法的具体运用。方中以厚朴之苦，以泄腹满；人参、甘草之甘，补益脾胃；半夏、生姜之辛，以散滞气。以辛开苦降法治疗中焦脾胃气机失常被后世医家继承和推崇，成了治疗脾胃病的主要方法之一。

又如，《伤寒论》162条曰：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，嗌气不除者，旋覆代赭汤主之。”此证病机为脾胃受损，运化失职，痰饮内阻，气机不畅导致胃气上逆，仲景立方旋覆代赭汤。方中旋覆花能升能降，既能疏肝理气，又能祛痰消痞；代赭石甘寒质重，降逆下气。二药相伍，既能降上逆之气，又可消蓄结之痰，具镇肝和胃、降逆化浊之功。半夏与大剂量的生姜配伍，辛温而散、涤痰散饮，解心下痞结；人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚。诸药合用，使脾胃调和，气机通畅，清阳能升，浊阴可降，痰浊得消，噫呕自除。

2.补脾实土，主用甘温

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”仲景尊《内经》之旨，认为人体虚证源于人体阳气不足。六经辨证中，三阴病多虚，如太阴病以“其脏有寒”为本。若寒邪伤脾胃，则易出现腹满痛、呕吐、泄泻、出血等一系列脾胃病症，仲景予《内经》治寒之法“寒淫所胜，平以辛热”。若内伤久病或情志所伤，久虚阳气内耗，寒从中生所出现的一系列脾胃病症，仲景认为虽有阴阳互损，若见阴虚，不可过于滋腻而折其阳气，当以辛热散寒配以甘补脾阳之法。故仲景补脾胃之法，主用甘温，随证辅以酸收、苦燥、淡渗之法。

脾胃虚寒证，仲景创立了理中汤、小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤等温中补虚之剂，采用大辛大热的干姜、桂枝、蜀椒等温中抑寒，同时配以甘缓的人参、黄芪、胶饴、大枣、甘草等培土益气温复脾阳。四首方剂各有所长，各有所宜，但总以“甘温补中”为大法。

脾胃阳虚，运化不利，水停饮聚，出现痰饮、水肿等症，仲景以苓桂术甘汤辛甘通阳、苦燥淡渗治之。苓桂术甘汤方中桂枝配伍甘草辛甘合化，温通心阳。因脾为湿土，中虚不运，必生寒湿，佐以苦燥的白术燥湿健脾，搭配大剂量的茯苓淡渗而祛除水湿，以温通心阳达到调和脾胃的目的。

仲景在《金匮要略》中以薯蓣丸健脾温阳，以资生化之源，扶正以祛邪。方中干姜、人参、茯苓、白术、山药、大枣皆振脾胃之阳，补中益气。在胃肠出血症中，仲景以黄土汤温中摄血，方中炒黄土、附子、白术与甘草相伍，亦是治以甘温。此外，若肝脾不和，肝木犯脾土，当泻肝实脾，仲景创吴茱萸汤专治肝寒犯胃、浊阴上逆之证。方中吴茱萸大辛大热温胃暖肝，降逆止呕，大剂量生姜散寒止呕，人参、大枣补虚和中。全方具有温中补虚、散寒降逆的功效，脾胃虚寒、肝胃虚寒、浊阴上逆等证皆可使用。

3.胃肠治理，以通为用

胃腑在六经辨证中，一般代指阳明。《素问·血气形志》说：“阳明多气多血。”因阳明多气多血，阳气昌盛，所以一旦受邪发病，邪正相争激烈，多表现为大实大热之象。故仲景以“阳明之为病，胃家实是也”为阳明病提纲。阳明以实证为主，邪热与肠中糟粕积聚胃肠或邪热与湿邪相结或脾约津液内竭而出现腹满痛、绕脐痛、发黄、便秘等胃肠病症。仲景以祛邪为要，用清、下二法以通为用。

若胃肠内有郁热，伤津化燥出现心烦、蒸蒸发热、腹胀满、不大便，甚至出现谵语潮热、腹满痛等症时，仲景立承气汤清阳明实热，消腹中胀满，通腑燥结。其中调胃承气汤泻热和胃；小承气汤通腑泄热，消滞除满；大承气汤峻下燥结，荡涤实热。其在《金匮要略》中亦有体现，如因胃肠壅滞，浊气上冲，症见“食已即吐”者，用大黄甘草汤治疗取大黄泄热通腑以降逆；若胀重于积，症见“痛而闭”者，治以厚朴三物汤，重用厚朴行气除满。此外，仲景以麻子仁丸润肠通便，治疗脾约证；以大黄牡丹汤泄热逐瘀法，治疗肠痈；以白头翁汤解毒清肠，治疗疫毒痢疾；以大黄附子汤，治疗寒积腹痛。上述诸多证治，均是“以通为用”大法的灵活运用。

4.肝脾同治，胆胃同调

《素问·宝命全形论》有云“土得木而达”。王冰认为“达”就是“通”，即疏通的意思。肝木起到疏达脾土的作用，肝的疏泄功能是促进脾胃正常运化水谷的重要保证。仲景临证时非常重视肝脾二脏的关系，《金匮要略》首条即开宗明义提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”仲景认为，肝实可及脾，肝虚亦可及脾，在治疗上无论肝脾一脏病或两脏皆病，均需注意肝脾同调，多采取泻肝实脾或培土荣木之法。正如仲景所云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾……此治肝补脾之要妙也。”

如在小柴胡汤证中，由于胆热犯胃，见“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等胃气上逆之症，仲景以治肝胆为主而兼顾脾胃。小柴胡汤方中柴胡气质轻清，味苦微寒，疏解少阳郁滞；黄芩苦寒味重，清少阳郁热。柴芩二药合用，疏解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺以御木克。全方肝郁得疏，外邪得解，中脾得实。少阴病，四逆散证亦是如此。由于肝失疏泄，木横侮土，出现腹痛、泄利后重，以柴胡疏肝解郁、行气散结，芍药调和肝脾，则肝气得疏，脾气得运。

（三）开脾胃病证辨治先声

《内经》记载了300多个内外妇儿及五官科病症，是中医临床各科的学术源头。张仲景传承了《内经》学术思想，在《金匮要略》中详尽论述了60余个病的脉证并治，其中脾胃病证有胃痛、腹满、寒疝、宿食、呕吐、哕、下利、下血、黄疸、鼓胀、积聚、消渴等。他创立的脾胃病证辨证论治、理法方药法则，至今仍对临床有着重要的指导作用。

1.呕吐

呕吐的证治源于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸……皆属于热”“诸逆冲上，皆属于火”。火邪有炎上的特性，若其上逆为患，可致呕吐。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”说明寒邪内扰，阳气不宣，也可引起痛呕交作。胃主纳脾主化，若脾失运化亦可导致呕吐，如《素问·阳明脉解》所言：“太阴所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”肝气不疏，胆火犯胃也可导致呕吐，如《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”

张仲景继承《内经》之旨，不仅对呕吐的病因病机有不少新的认识，而且对呕吐的辨证论治更有创见。如在《伤寒论》中有治疗太阳中风之“干呕”，用桂枝汤调和营卫以散风邪；治疗少阳病之“心烦喜呕”，用小柴胡汤和解少阳；治疗厥阴病之“吐蚘”，用乌梅丸苦辛酸并用以安蛔止呕。至于内伤杂病的呕吐，在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》中的论述尤为详尽，如治“干呕，吐涎沬，头痛”者，用吴茱萸汤温胃降冲；治“干呕吐逆，吐涎沬”者，用半夏干姜汤温中止呕；治“呕而肠鸣，心下痞”者，用半夏泻心汤辛开苦降以调中和胃；治“食已即吐”者，用大黄甘草汤泻火降逆；治“诸呕吐，谷不得下”者，用小半夏汤降逆安胃止呕；治“胃反，吐而渴欲饮水”者，用茯苓泽泻汤化饮止呕等。张仲景精于呕吐的辨证论治，明辨证候的寒热虚实，或寒热兼杂，或食滞胃肠，或饮邪内停等种种不同，因证立法，方药相宜，至今对治疗呕吐仍有重要的指导意义。

2.胃痛

胃痛又称“胃脘痛”，是指以胃脘部疼痛为主要症状的病证。胃痛的记载始于《内经》。《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下。”《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”《内经》对胃痛的病因病机有较为详细的论述。寒邪入侵，可引发胃痛，如《素问·举痛论》曰：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”肝木偏胜，肝胃不和，亦可引发胃痛，如《素问·至真要大论》说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”在《素问·痹论》中还指出饮食不慎也是引发胃痛的重要原因，其曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”

张仲景在《内经》理论的基础上，对胃痛的辨治作详细论述，在《伤寒论》与《金匮要略》中有多处论及。《伤寒论》中虽无“胃脘痛”一词，但原文中多处论及“心下痛”“心下急”“胸下结硬”“心中疼热”等，并随证治之。如28条治经投桂枝汤或下法后，病仍不解且未生变，机体气化失利，水饮内停，里气闭阻，胃气壅滞，而成胃痛，仲景治以健脾益阴利水法，投桂枝去桂加茯苓白术汤。103条云：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”其中“心下急”即胃脘部拘急不舒或疼痛的感觉，治以和解通下法，投大柴胡汤。厥阴病提纲中之“心中疼热”即自觉胃脘部疼痛，伴有灼热感，以乌梅丸寒热同调。在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中列出的大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤、吴茱萸汤、小建中汤及黄芪建中汤，皆为后世治疗胃痛的常用方剂。

3.呃逆

呃逆是指气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止的病证，俗称“打嗝”。《内经》中就有呃逆的记载，称之为“哕”。其病机属于胃失和降，浊气上逆。《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕、为恐。”《灵枢·口问》云：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相悖，复出于胃，故为哕。”指出呃逆的发病是中焦先有寒气，与新入的谷气相乱，凝聚不行，逆而上出所致。在《灵枢·杂病》中记录了三种治疗呃逆的简单方法，其曰：“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”

张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》对呃逆的临床证治作详细论述，认为治疗呃逆要区分其寒热虚实。仲景指出“干呕、哕，若手足厥者”属胃寒气闭，用橘皮汤通阳和胃；如呃逆属于胃虚有热者，用橘皮竹茹汤清热补虚，降逆和胃；对于“哕而腹满”的实证，则提出“视其前后，知何部不利，利之即愈”的治疗大法。

4.泄泻

泄泻，古有将大便溏薄者称为“泄”，大便如水样者称为“泻”。泄泻病名首载于《内经》，《素问·气交变大论》中记有“鹜溏”“飧泄”“濡泄”“注下”等病名。《内经》对泄泻的病因有多方面的论述，涵盖风、湿、寒、热等方面，如《素问·生气通天论》曰：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·金匮真言论》曰：“长夏善病，洞泄寒中。”《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”

张仲景在《内经》有关泄泻论述的基础上，确立泄泻病的辨证论治方法。在《金匮要略》中，仲景立“呕吐哕下利病脉证治”篇，将痢疾与泄泻统称为下利，并分为虚寒、实滞、气利3种类型。文中说：“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”指出虚寒下利的症状与治法。又说：“下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。”“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。”提出实滞下利采用“通因通用”法。

5.便秘

便秘是指以大便秘结不通为主症的病证。在古代，便秘有很多名称，如“大便难”“后不利”“脾约”“大便燥结”“大便秘”等。《内经》认为“后不利”“大便难”与脾受寒湿侵袭相关。如《素问·厥论》云：“太阴之厥，则腹胀后不利。”《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”

张仲景在《内经》的基础上，对便秘有了进一步的认识。张仲景将便秘描述为“宿食”“腹满”“不大便”“大便难”“大便坚”“脾约”等，认为便秘与积食、内热、气滞、水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关，治疗随证施以不同方药。《伤寒论》对便秘的论述较多，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病变皆可致秘。《伤寒论》治疗便秘的方剂有21首，包括桂枝汤、五苓散、大陷胸汤、半夏泻心汤、白术附子汤、桂枝麻黄各半汤、小承气汤、大承气汤、调胃承气汤、蜜煎方、茵陈蒿汤、麻子仁丸、抵当汤、小柴胡汤、大柴胡汤、理中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、真武汤、四逆散、乌梅丸等。《金匮要略》与便秘有关条文散见于《痉湿暍病脉证治》《腹满寒疝宿食病脉证治》《五脏风寒积聚病脉证并治》《痰饮咳嗽病脉证并治》《消渴小便不利淋病脉证并治》《黄疸病脉证并治》《呕吐哕下利病脉证治》《妇人产后病脉证治》《妇人杂病脉证并治》等篇，张仲景基于“脾主为胃行其津液者也”“肺与大肠相表里”“肾主二便”等中医基本理论，针对腑实内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、阴血亏虚、寒实内结等病因病机，创立了清热、利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、温阳等治法和方药。

6.黄疸

《内经》首先提出了黄疸的病名，同时强调了目黄对黄疸诊断的重要意义，如《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”其次，描述了黄疸的常见临床表现，如《灵枢·论疾诊尺》云：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”关于黄疸的病因病机，《内经》中也有不少的论述，如《素问·六元正纪大论》云：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄疸而为胕肿。”提出炎暑湿热之邪为黄疸的病因。《素问·玉机真脏论》云：“病入舍于肺……弗治，肺即传而行之肝……弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄。”阐述了外邪侵入人体后，如不及时治疗，经过脏腑传变而发黄的机制。同时《内经》中还明确了黄疸的脏腑病位与肝脾肾有关。

张仲景在《内经》基础上对黄疸有进一步的认识。张仲景认为，脾胃运化不健、脾湿郁遏为黄疸发病的基本因素；热邪内蕴，不得外越，熏灼津液是形成黄疸的关键；邪伤血分，出现“血气流溢”，从而形成黄疸。《金匮要略》中专篇论述黄疸病，明确指出：“黄家所得，从湿得之……脾色必黄，瘀热以行。”在黄疸的病因认识上，不仅强调湿邪内郁是发黄的关键，而且提出了有瘀热发黄、寒湿发黄，指出黄疸为湿家病证的主要症状。同时仲景还观察到热病发黄，往往并非一开始就出现，而是在发热几日后才出现的。对于黄疸分类，《金匮要略·黄疸病脉证治》中据其病因分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。在治疗上强调“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之”“热在里，当下之”“在寒湿中求之”，以及攻逐瘀热、解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗大法，并创制了茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤、柴胡汤、小建中汤等方剂，至今仍在临床上被广泛应用。

7.鼓胀

鼓胀因腹部胀大如鼓而命名，首见于《内经》。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已……其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也。”这是对鼓胀病因、临床表现及其治疗方法的最早记载。《灵枢·四时气》中还记载了用铍针放腹水的方法。

张仲景将鼓胀列入水气病，其中肝水、脾水、肾水三病与《内经》所论述鼓胀相近。《金匮要略·水气病脉证治》中对肝水的症状描述是：“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”脾水的症状是：“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”肾水的症状是：“其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”在病机上，仲景明确指出鼓胀与肝脾肾三脏的功能障碍密切相关。此外，在《金匮要略·黄疸病脉证治》中也认识到黄疸病日久导致脾肾衰败，可出现“其腹胀如水状”，从而转变为鼓胀。

（四）创脾胃病证经典名方

1.调理胃肠方

（1）半夏泻心汤

本方首载于《伤寒论》第149条，实由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。在主治方面《伤寒论》谓：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，心下但满而不痛者，此为痞。”《金匮要略》也说：“呕而肠鸣，心下痞者。”主要用于治疗中气虚弱，寒热错杂，升降失常，而致肠胃不和者。以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为证治要点。现代常用于治疗急慢性胃炎、反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎等属寒热错杂，肠胃不和者。

《伤寒论》在本方的基础上，有数首衍化方。第157条的生姜泻心汤，是该方减干姜量加生姜以散水气，用于“伤寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者”。第158条的甘草泻心汤，为本方重用甘草，增强益气之力，又能缓中，主治“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”。173条的黄连汤，即本方去黄芩加桂枝，减清热之功，增加温散作用，主治“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。半夏、生姜、甘草三泻心汤皆能散结消痞，和胃益气，用于胃气不和之心下痞满、呕逆下利等症。

（2）大承气汤

本方始见于《伤寒论》及《金匮要略》，用于治疗阳明腑实证，少阴病津液伤里实及阳明刚痉等病证。由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故方以“承气”名之。历代医家多沿用于各种热性病的治疗过程中所出现大便秘结、腹部胀满等阳明腑实证，并对其适应证归纳为“痞、满、燥、实”。本方由大黄、厚朴、枳实、芒硝四药组成，寒性的大黄、芒硝与行气消积药枳实、厚朴相配伍，使胃肠气机通畅，具有清热泻下通便之功。现代常用本方治疗急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎所见便秘、苔黄、脉实者；也被用于某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等阳明腑实证。

仲景根据阳明腑实证的程度，还创制了小承气汤和调胃承气汤。小承气汤即大承气汤去芒硝，减枳实、厚朴的用量，三药合用，共奏泻热通便、消胀除满之功，是轻下热结之剂。调胃承气汤是大承气汤去枳实、厚朴加甘草，三药合用，泻下燥实，调和胃气，是缓下热结之剂。大承气、小承气、调胃承气合称“三承气汤”，是寒下法中的代表方剂，为后世运用攻下法树立了典范。

（3）理中丸

理中丸是仲景为治疗“霍乱，头痛发热，身疼痛，寒多不用水者”，以及“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒”之证而设。本方由人参、干姜、白术、甘草组成，为温中祛寒、补气健脾的代表方剂，主治中焦虚寒所致诸症，并见肢体不温，舌淡苔白，脉沉细无力。其配伍特点是以温为主，辅以补养，温与补相辅相成，使阳气复，脾胃健，寒凝化，则中焦虚寒诸症自解。本方立法温中补虚，健脾助运，体现了治疗中焦虚寒证的基本原则，被后世医家加减用于多种脾胃虚寒证的治疗。在现代临床上，本方常用于治疗胃及十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胃窦炎、胃下垂、慢性结肠炎、痢疾、泄泻等中焦虚寒的脾胃病证。

（4）半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，其云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”后世医家将这种咽喉部的异物感称为“梅核气”，本方为治疗梅核气的主方，具有行气散结、降逆化痰的功用，全方由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。方中半夏、生姜、茯苓重在化痰，厚朴、苏叶重在理气，两组药相辅相成，痰化则气行郁开，气顺则痰消结散。现代常用于治疗咽异感症、慢性咽喉炎、慢性胃炎、反流性食管炎、食管痉挛等胃肠病证。

（5）小建中汤

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，两方虽然仅一药之差，但因君药的变化而使解肌发表之剂一变而成温中补虚、和里缓急之方。本方为中焦脾胃虚弱之证而设，重用饴糖为君，旨在温中补虚、缓急止痛；芍药之酸与饴糖、甘草之甘相伍，酸甘化阴，有化生阴液之功；桂枝、生姜之辛与饴糖、甘草之甘相合，有化生阳气之效。两者配伍使用，体现了甘润温补、调和阴阳之法。临床上以腹痛喜按，面色无华，舌淡红，脉沉细或虚弦为辨证要点。在此基础上，仲景对中气不足、脾胃虚弱较甚者加黄芪，方名黄芪建中汤，以增益气建中之功，现代常用于治疗胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎等脾胃虚寒的脾胃疾病。

（6）旋覆代赭汤

旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条，用于“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者”。该方主治胃虚痰阻，气逆不降之证。临床以心下痞硬，噫气频作，呕呃，苔白滑，脉弦虚为证治要点。方中集旋覆花、代赭石、半夏、生姜等降逆和胃之品于一方，降逆下气之功显著。配伍人参、甘草、大枣等益气补虚之品，共成标本兼治，治实顾虚。本方现代常用于治疗胃神经官能症、慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、幽门梗阻、神经性嗳气等胃肠疾病。

（7）葛根芩连汤

葛根芩连汤出自《伤寒论》，是治疗伤寒表证未解，邪陷阳明，以致肠热下利的方剂。原文谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”后世根据本方之意，用其主要药物所创治痢方剂层出不穷。本方外解肌表之邪，内清胃肠之热。方中重用葛根，既能解肌发表以散热，又可升发脾胃清阳之气而止利；黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利；甘草甘缓和中，调和诸药。四药合用，外疏内清，表里同治。现代常用于治疗急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、小儿秋季腹泻、胃肠型感冒等属表证未解，里热又甚的病证。

（8）麻子仁丸

麻子仁丸始见于《伤寒论》，是由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜而成，实属承气汤类方。具有润肠泻热，行气通便的功效。主治脾约便秘证，《伤寒论》说：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”此类大便硬实因为脾受胃热制约，不能为胃行津液，津液不得输布，燥热伤津，肠失濡润，故大便硬。方用小承气汤消痞除满，泄热通便，以荡涤胃肠燥热积滞；以麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜滋阴润肠，使腑气得通，津液四布，则便秘自除。全方润肠药与泻下药同用，具有润而不腻、泻而不峻、下不伤正的特点，现代常用于病后便秘、习惯性便秘、老年人便秘、手术后便秘等。

（9）乌梅丸

在《伤寒论》与《金匮要略》中均有乌梅丸的记载，治疗蛔厥及久痢，病机为寒热错杂，上热下寒。该方的创制对后世颇有影响。自汉以后，名为“乌梅丸”的方剂多达55首，其中组成和主治与仲景乌梅丸相关的即有16首，而源于该方的亦有5首。本方立法源于《内经》“寒者热之”“热者寒之”“虚者补之”“其实者，散而泻之”等理论，仲景选药配伍采取寒热并用，正邪兼顾，将温清补泻数法有机地融为一体，以分消寒热，扶正祛邪。现代临床常用于胆道蛔虫症、慢性细菌性痢疾、慢性肠炎等病证。

（10）白头翁汤

白头翁汤出自《伤寒论》，用来治疗“热痢下重”，有清热解毒、凉血止痢的功效，被公认为是治疗热痢见赤多白少的主方。方中白头翁为君，归大肠与肝经，味苦性寒，能入血分，清热凉血止痢；黄连清热解毒，燥湿厚肠；黄柏泻下焦湿热；秦皮为佐，归大肠经，苦寒性涩，主热痢下重。四药合用，清热解毒，凉血止痢。现代不仅用本方治疗热毒痢，而且对湿热型溃疡性结肠炎亦有佳效。

（11）桃花汤

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》载：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”桃花汤由赤石脂、干姜、粳米组成。方中所用君药赤石脂又称“桃花石”，其颜色红似桃花，且具有春和之义，故名“桃花汤”。重用赤石脂涩肠固脱，配伍干姜温中祛寒，粳米养胃和中，涩温并用，以涩为主，具温中涩肠、止血止痢之功，主治虚寒血痢。临床以久痢不愈，便脓血，色黯不鲜，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉迟弱为主要辨证要点，后世医家奉本方为收涩止痢的代表方。

（12）黄土汤

黄土汤出自《金匮要略》，主治“下血，先便后血”“亦主吐血、衄血”，为阳虚便血的代表方。本方由灶心土、白术、附子、生地黄、阿胶、黄芩、甘草组成，全方寒热并用、刚柔相济，以刚药温阳而寓健脾助运，以柔药补血亦寓止血清肝，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。黄土汤以黄土配附子、阿胶、黄芩，这种止血与温里药、养血药及清热药相配的用药思路，对后世治疗阳虚出血证和温阳止血法的运用有较大的影响。现代常用于治疗脾阳不足、脾不统血所致的胃肠道出血及慢性功能性子宫出血等。

2.调理肝胆脾胃方

（1）小柴胡汤

小柴胡汤是仲景所创名方之一，善治少阳病。由于本方选药精当，配伍严谨，疗效确凿，因此深得后世医家赞誉及推广。本方的适应证和治疗范围非常广，仲景在《伤寒论》和《金匮要略》的记载达20条。主治伤寒少阳证、热入血室证、疟疾、黄疸等见少阳证者。方中柴胡，性味苦辛微寒，入肝胆经，具有轻清升散、宣透疏解的特点，既能透达少阳之邪从外而解，又能疏泄气机郁滞。全方以祛邪为主兼顾正气，以和解少阳为主兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，胆胃调和。现代常用本方治疗消化系统疾病，如慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡等病证。

（2）大柴胡汤

《伤寒论》与《金匮要略》中均有应用大柴胡汤的记载。《伤寒论》云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之愈。”《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤的主治证候是既有少阳证的往来寒热、烦、呕，又有阳明里实之心下痞硬、心下满痛。本方组成是由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦可看出是小柴胡汤合小承气汤加减变化而来，是和解与泻下并用之剂。现代临床应用广泛，多用于急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎等急腹症。

（3）四逆散

四逆散源于《伤寒论》，由于组方选药精当，故久用不衰，一直被列为调和肝脾的基础方。后人无论在其应用还是组方等方面，均有补充和发挥。有关本方的主治证，原书记载：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。”所谓四逆，即四肢厥冷的简称，与厥、厥逆含义相近。方中柴胡配芍药一散一收，配枳实一升一降；柴胡、芍药、枳实、甘草亦肝亦脾，亦气亦血，四药合用，散而不过，疏而无伤，肝脾同治，气血兼顾，致使邪祛郁解，阳伸肢温。现今四逆散的应用范围日益扩大，常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆道蛔虫、反流性食管炎、肠易激综合征等属于肝胆气郁、肝胃不和者。

（4）茵陈蒿汤

茵陈蒿汤出自《伤寒论》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”本方为张仲景治疗阳明病发黄证的代表方，而在《金匮要略》中又作为治疗谷疸的主方。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”其病缘于湿热交蒸。方中重用茵陈为君药，清热利湿而退黄；臣以栀子清热降火，通利三焦，引湿热自小便而出；佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而下。三药合用，使二便通利，前后分消，湿热得清，瘀热得下，则黄疸自退。仲景制此方，为后世治疗湿热黄疸奠定了基础。

总之，张仲景传承了《内经》脾胃理论，并加以发扬与创新，创立了脾胃病辨证论治原则和方法，创制了一系列治疗脾胃病的经典名方，为后世脾胃学说的形成与发展作出不可磨灭的贡献。