第一章　心血管系统疾病用药

第一节　钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）是一类选择性阻滞电压门控钙通道，抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。适用于高血压、冠心病、外周血管疾病（如雷诺综合征、间歇性跛行等）、心律失常、肥厚型心肌病、原发性肺动脉高压、神经系统疾病等。本类药物不宜用于严重心力衰竭和主动脉瓣狭窄，非二氢吡啶类CCB不宜用于显著窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。FDA妊娠危险级别为C级。

【钙通道阻滞剂的IUPHAR分类】

1992年，国际药理学联合会（IUPHAR）按照电压门控钙通道的亚型（L、T、N、P、R、Q），将钙通道阻滞剂分为3类。

（1）Ⅰ类：

选择性作用于L-型钙通道。

1） Ⅰ_a类：二氢吡啶类（DHPs），如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。

2） Ⅰ_b类：苯硫类（BTZs），如地尔硫等。

3） Ⅰ_c类：苯烷胺类（PAAs），如维拉帕米等。

4） Ⅰ_d类：粉防己碱。

（2）Ⅱ类：

选择性作用于其他电压门控钙通道的药物。

1） 作用于T通道：如米贝地尔等。

2） 作用于N通道：如ω-conotoxin-GⅣA等。

3） 作用于P通道：如某些蜘蛛毒素等。

（3）Ⅲ类：

非选择性通道调节药物，如氟桂利嗪、芬地林、普尼拉明、卡罗维林等。

同时能阻断L型钙通道与T型钙通道的马尼地平和同时能阻断L、N型钙通道的西尼地平均为双通道CCB，而同时能阻断L、T、N型钙通道的贝尼地平为三通道CCB。

【钙通道阻滞剂的不良反应】

（1） 反射性激活交感神经系统引起的头痛、头晕、颜面潮红、心动过速。

（2） 抑制心肌收缩力　维拉帕米>地尔硫>硝苯地平。

（3） 心动过缓或房室传导阻滞（AVB）　多见于非二氢吡啶类CCB。

（4） 胫前、踝部水肿。

（5） 直立性低血压　主要在与其他降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。

（6） 疲劳、失眠、恶心、便秘（药物影响肠道平滑肌Ca2+的转运所致）、腹痛等胃肠不适。

（7） 牙龈增生。

【钙通道阻滞剂的临床应用要点】

（1） CCB降压疗效相对较强，药效呈剂量依赖性。长效CCB可作为高血压伴有动脉粥样硬化的首选药物。CCB+血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是多国高血压指南优先推荐的联合降压治疗方案之一。

（2） 肾衰竭对CCB的药物代谢动力学影响很小，故CCB可用于终末期肾病。在服用各种二氢吡啶类CCB时，应注意不要同时大量饮用葡萄柚或塞维利亚橙汁（它们能干扰此类药物的代谢，可导致药物浓度峰值增加3倍以上）。CCB不能被透析。

（3） 具有负性肌力作用的CCB（如维拉帕米、地尔硫）对心肌梗死后伴左室射血分数（LVEF）下降、无症状的心力衰竭患者可能有害，不宜应用。当心力衰竭合并有高血压或者心绞痛时，CCB宜选用氨氯地平或者非洛地平，长期应用安全性较高。

（4） 2015年《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》指出：①非二氢吡啶类钙拮抗剂（NDHP-CCBs）维拉帕米和地尔硫是CYP3A4的抑制剂，可以影响经CYP3A4代谢的其他药物如环孢素、卡马西平等的血药浓度，在使用时应予以注意。②高血压长期采用NDHP-CCBs降压治疗可减少心脑血管终点事件。③冠心病使用NDHP-CCBs治疗均有明确的适应证，并为指南所推荐。研究发现，对冠脉血运重建后冠脉无复流和慢血流的患者冠脉内注射地尔硫或维拉帕米可以部分地改善冠脉血运。④对心房颤动（简称房颤）、心房扑动（简称房扑）伴快速心室率患者使用静脉NDHP-CCBs（如地尔硫）心室率的控制好于地高辛和胺碘酮。

常用药物

1.硝苯地平（心痛定、宜欣、得高宁、伲福达、圣通平、拜新同）　Nifedipine

【作用特点】

①普通片：短效降压，可作为变异型心绞痛的首选药之一；治疗用量时对窦房结与房室结功能影响小。不推荐用于急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）合并高血压患者，禁用于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）。日剂量>120mg时，突然停药可能会产生“撤药综合征”。②缓释或控释剂型：具有作用平稳、持续时间久，抗动脉粥样硬化，抗心肌缺血，改善动脉内皮功能，高谷峰比，剂量与疗效呈正相关等特点。

【剂型规格】

①普通片（心痛定）：10mg×100片。②缓释片：得高宁10mg×50片；伲福达20mg×30片；圣通平、宜欣10mg×30片。③控释片（拜新同）：30mg×7片。

Sig：（1） 普通片，①心绞痛，起始剂量 10mg，p.o.，t.i.d.；维持剂量 10～20mg，t.i.d.；对部分有明显冠状动脉痉挛的患者可20～30mg，t.i.d.～q.i.d.；成人单次最大量为30mg，每日总量不超过120mg。心绞痛发作时可舌下含服10mg，5～10分钟内生效。②高血压，起始剂量为 10mg，p.o.，t.i.d.，根据血压水平调整。（2） 缓释片，10～20mg，p.o.，b.i.d.；极量，40mg/次，120mg/d。（3） 控释片，起始剂量 30mg，p.o.，q.d.，可根据情况增至60mg/d，最大剂量120mg/d，晨服，不能掰开。

2.非洛地平（波依定）　Felodipine

【作用特点】

具有高度血管选择性和抗动脉粥样硬化的特点，缓释剂不能掰、压、嚼碎，口服后主要经肝脏细胞色素P450（CYP450）系统代谢，肝功能不良者需减量。

【剂型规格】

缓释片：2.5mg×10片，5mg×10片。

Sig：起始剂量 5mg，p.o.，q.d.；维持剂量 5～10mg，q.d.，晨服，最大剂量 20mg/d。

3.氨氯地平（络活喜、安内真、弘明远、压氏达、兰迪）　Amlodipine

【作用特点】

血管选择性强，但与受体结合和解离速度较慢，药物作用出现相对较迟而维持时间长，血浆半衰期长达30～50小时，最大降压效应出现在用药后4周；可用于心力衰竭伴高血压患者。

【剂型规格】

苯磺酸氨氯地平：络活喜5mg×7片；安内真5mg×28片；弘明远2.5mg×14片；压氏达5mg×14片；兰迪5mg×7片。

Sig：①高血压和心绞痛，起始剂量5mg，p.o.，q.d.，根据临床反应可加至最大剂量10mg/d；②低体重和肝功能不全者可从2.5mg/d开始。

4.左氨氯地平（施慧达、欣他、玄宁）　Levamlodipine

【作用特点】

本品采用手性药物拆分技术，去除了氨氯地平中右旋成分，仅保留了其左旋体，半衰期约50小时，其最大疗效一般出现于用药2周以后。苯磺酸左氨氯地平降压作用是右旋体的1 000倍，是1∶1外消旋体的2倍。

【适应证】

高血压与冠心病心绞痛。

【剂型规格】

苯磺酸左氨氯地平片（施慧达、欣他）：2.5mg×14片；马来酸左氨氯地平（玄宁）：2.5mg×14片。

Sig：起始剂量 2.5mg，p.o.，q.d.，如控制不佳可加至最大剂量5mg/d。

5.氨氯地平阿托伐他汀钙（多达一）　Amlodipine Besylate and Atorvastatin Calcium

【适应证】

高血压合并高胆固醇血症或混合型高脂血症。

【剂型规格】

片剂：苯磺酸氨氯地平5mg/阿托伐他汀钙10mg×7片。

Sig：一般 1 片，p.o.，q.d.，可在一天任何时间服用，空腹或者餐后服用均可。

6.氨氯地平贝那普利（百安新）　Amlodipine Besylate and Benazepril Hydrochloride

【剂型规格】

片剂：氨氯地平2.5mg/贝那普利10mg×7片。

Sig：一般 1 片，p.o.，q.d.。

7.拉西地平（司乐平、乐息平、贝苹）　Lacidipine

【作用特点】

第三代高度脂溶性DHP类CCB，作用时间长，可每日给药1次。

【剂型规格】

片剂：司乐平4mg×15片，30片；乐息平4mg×7片；贝苹4mg×15片。

Sig：①一般成人，4mg，p.o.，q.d.，晨服，必要时3～4周后增加至6～8mg/d；②老年人，起始剂量2mg，p.o.，q.d.，如有必要可增至 4～6mg/d。

8.乐卡地平（再宁平）　Lercanidipine

【作用特点】

独特的膜控动力学，降压平稳、持久；高血管选择性、高组织亲和力、长血清半衰期。

【适应证】

轻、中度原发性高血压。

【剂型规格】

片剂：10mg×7片，10mg×14片。

Sig：10mg，p.o.，q.d.，餐前 15 分钟服。根据患者反应情况可增至每次20mg。

9.贝尼地平（可力洛）　Benidipine

【作用特点】

第二代，L型、N型和T型三亚型钙通道阻滞剂，均衡扩张肾小球出、入球小动脉，具有肾脏保护作用。

【适应证】

原发性高血压、心绞痛。

【剂型规格】

片剂：4mg×7片，8mg×7片。

Sig：①原发性高血压，一般 2～4mg，p.o.，q.d.；最大剂量 8mg，q.d.（早餐后服）。②心绞痛，4mg，p.o.，b.i.d.。

10.尼莫地平（尼莫同、尼达尔、尼膜同、尼立苏）　Nimodipine

【作用特点】

具有神经/血管双重保护作用；轻度降压作用，大剂量（口服≥240mg/d，静脉≥2mg/h）才会引起显著的血压下降。（可参阅第五章第五节）

【适应证】

各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。

【剂型规格】

①片剂：尼莫同30mg×20片；尼达尔20mg×50片。②注射液：尼膜同10mg（50ml）/支；尼立苏注射液 2mg（10ml）/支。

Sig：①蛛网膜下腔出血，起始量为0.5mg/h持续静脉泵入，2小时后增至1mg/h，治疗5～14日后，继以尼莫地平片，每次60mg，每日6次，服用7日；②老年性脑功能障碍，30～40mg，p.o.，t.i.d.～q.i.d.，最大剂量240mg/d。

11.尼群地平（洛普思）　Nitrendipine

【作用特点】

存在明显的首过效应，降压作用在1～2小时最大，持续6～8小时；对冠状动脉和外周血管均有较强的选择性扩张作用。

【剂型规格】

片剂：10mg×100片。

Sig：起始剂量 10mg，p.o.，q.d.～b.i.d.，根据病情调整，最大剂量不超过30mg，b.i.d.。

12.尼卡地平（佩尔）　Nicardipine

【作用特点】

第二代DHPs，高选择性地作用于中、小动脉，对血管平滑肌和心肌的选择性约为30 000∶1，对心率影响较小。

【适应证】

静脉主要用于控制高血压危象合并急性脑血管病时高血压急症；手术时异常高血压的紧急处理。在日本还用于急性心力衰竭合并高血压。

【禁忌证】

禁用于颅内出血估计尚未完全止血的患者，脑卒中急性期颅内压增高者。

【剂型规格】

缓释胶囊剂：40mg×30粒；注射液：2mg（2ml）/支，10mg（10ml）/支。

Sig：①原发性高血压，40mg，p.o.，q.d.～b.i.d.；②高血压急症，静脉滴注从 0.5μg/（kg·min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，最高可用至6μg/（kg·min）；③手术时异常高血压，静脉滴注以2～10μg/（kg·min）给药，根据血压调节滴速，必要时可增至 10～30μg/（kg·min）。

13.地尔硫（合心爽、合贝爽）　Diltiazem

【作用特点】

①对血管作用：NDHP-CCBs抑制钙离子内流与DHP-CCBs一致，但对外周血管的选择性不如DHP-CCBs，不会引起反射性交感神经激活；能扩张冠状动脉增加其血流量，预防和解除冠脉痉挛；还能够保护血管内皮细胞，抗动脉硬化，抑制血管平滑肌细胞增生。②对心脏作用：具有负性肌力和负性频率作用，能够减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血及减轻左室肥厚。③肾脏保护作用。

【适应证】

①冠心病（包括ACS及稳定性冠心病）；②高血压及高血压急症；③房颤、房扑、室上性快速型心律失常；④肥厚型心肌病、抗L型钙通道抗体阳性的扩张型心肌病（DCM）；⑤肺动脉高压、雷诺病、偏头痛等治疗；⑥冠脉无复流和慢血流。

【禁忌证】

病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞、急性心肌梗死伴左心功能不全、心源性休克、孕妇。

【剂型规格】

合心爽片剂：30mg×50片；合贝爽缓释胶囊：90mg×10粒；合贝爽粉针剂：10mg/支。

Sig：①高血压，缓释胶囊90～360mg/d，1～2 次/d，一般口服需270mg/d才有明显降压作用。②高血压急症，常用10mg静脉推注，之后维持5～15µg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整速度。③稳定性冠心病，90mg，q.d.～b.i.d.，整粒吞服。④不稳定型心绞痛，1～5µg/（kg·min），iv.gtt，最高滴速 5µg/（kg·min）。⑤不伴低血压及收缩功能不全的房颤，15～25mg（0.25mg/kg）缓慢静脉注射2分钟，随后5～15mg/h静脉滴注。可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。口服缓释胶囊120～360mg/d，一旦口服药物起效，可停用静脉地尔硫。⑥终止室上性心动过速，15～20mg（0.25mg/kg），静脉注射2分钟，间隔15分钟，如需要再给予20～25mg（0.35mg/kg）。⑦肥厚型心肌病，90mg，q.d.～b.i.d.，口服；⑧抗 L 型钙通道抗体阳性的扩张型心肌病患者，从小剂量（60～90mg/d）口服开始，根据病情调整剂量。⑨冠脉无复流和慢血流，冠状动脉内应用单次剂量400μg，最大剂量2 000μg。与冠脉慢血流相关的微血管性心绞痛，缓释胶囊90mg，q.d.～b.i.d.。

14.维拉帕米（异搏定）　Verapamil

【适应证】

心律失常、高血压、冠心病心绞痛、肥厚型心肌病、冠脉无复流和慢血流。

【禁忌证】

病态窦房结综合征和严重房室传导阻滞，中重度心力衰竭，心源性休克或严重低血压，预激综合征伴房颤或房扑［NDHP-CCBs可缩短旁道不应期，导致心室率加快，诱发心室颤动或低血压的发生］。已使用胺碘酮、地高辛、β受体拮抗剂患者慎用。

【剂型规格】

缓释片：240mg×10片；普通片：40mg×30 片；注射液：5mg（2ml）/支。（静脉用法参阅本章第十二节）

Sig：①抗心绞痛和抗心律失常，起始剂量120mg，p.o.，q.d.，然后按需要增量，最大剂量 240mg，b.i.d.。②高血压，起始剂量 120～240mg，p.o.，q.d.，然后按需要增量，最大剂量240mg，b.i.d.。③肥厚型心肌病，80～240mg/d。④不伴低血压及收缩功能不全的房颤，0.075mg/kg缓慢静脉注射2分钟。如果需要，间隔30分钟再给予10mg，然后0.005mg/（kg·min）静脉维持。口服（缓释）180～480mg/d。⑤冠脉无复流和慢血流，冠状动脉内应用维拉帕米单次剂量200μg，最大剂量 1 000μg。