第五节 利尿剂
利尿剂/利尿药（diuretics）是一类主要通过影响肾小管的重吸收和分泌，促进体内电解质（以Na+为主）和水分的排出，从而实现利尿作用的药物，适用于不同程度的高血压、心力衰竭、非心源性水肿疾病、急性中毒等。它能与其他降压药起到协同作用，可逆转左心室肥厚。黑色人种对利尿剂的反应较好。此类药物禁用或慎用于痛风、肝性脑病、低钾血症、超量服用洋地黄患者。新型利尿剂血管升压素受体拮抗剂（如托伐普坦）被推荐用于充血性心力衰竭，常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状；对心力衰竭伴低钠血症的患者能降低心血管病所致的死亡率。腺苷受体拮抗剂疗效有待进一步研究。
【利尿剂的分类】
1.根据利尿剂的作用部位分类
（1）主要作用于髓袢升支髓质部的袢利尿剂：
包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。
（2）主要作用于髓袢升支皮质部和远曲小管：
主要是噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲达帕胺在化学结构上与噻嗪类不同，但药理作用相似，一般也归于此类。
（3）主要作用于远曲小管和皮质集合管：
主要包括血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦，螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等保钾利尿剂。
（4）主要作用于近曲小管：
如碳酸酐酶抑制剂，包括乙酰唑胺等。
（5）渗透性利尿剂：
甘露醇、山梨醇等。
2.根据利尿剂的作用强度分类
作用强度主要取决于其作用部位。
（1）强效利尿剂：
主要是袢利尿剂。
（2）中效利尿剂：
主要是噻嗪类利尿剂。
（3）低效利尿剂：
主要是保钾利尿剂和碳酸酐酶抑制剂。
【利尿剂的不良反应】
（1） 血电解质紊乱，如低钾或高钾、低镁、低钠血症等。
（2） 血脂代谢紊乱（TG和TC升高）、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛风（多发生于大剂量长期应用噻嗪类利尿剂时）。
（3） 直立性低血压或血压下降。
（4） 耳毒性（多见于袢利尿剂）。
（5） 诱发氮质血症、肾功能不全，在肾小球滤过率<25ml/min时应慎用。
（6） 胃肠道反应和过敏反应。
（7） 神经内分泌激活等。
【利尿剂的临床应用要点】
（1） 袢利尿剂适合用于大多数慢性心力衰竭患者；而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水钠潴留和肾功能正常的心力衰竭患者，缘于其有更长久的抗高血压效应。
（2） 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。
（3） 利尿剂缓解心力衰竭症状较ACEI、β受体拮抗剂等药物迅速，有液体潴留者须尽早应用；小剂量开始，逐渐加量，病情控制后以最小有效量长期间断给药维持。
（4） 治疗心力衰竭如出现利尿剂抵抗或反应不佳时，可采取：①增加利尿剂剂量和次数，可在严密监测肾功能和电解质的情况下增加剂量和次数，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量；②静脉推注联合持续静脉滴注，静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收，如呋塞米40mg静脉推注，然后静脉滴注维持（10～40mg/h）；③2种或2种以上不同作用机制的利尿剂联用（如袢利尿剂+噻嗪类利尿剂）；④短期应用小剂量的增加肾血流药物，如多巴胺100～250μg/min或重组人脑利钠肽（新活素）；⑤加用托伐普坦；⑥加用醛固酮受体拮抗剂或增加剂量；⑦纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量；⑧考虑超滤治疗。
常用药物
1.呋塞米（速尿） Furosemide（Lasix）
【适应证】
①水肿性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病引起的水肿，并可与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等；②高血压；③预防急性肾衰竭；④高钾血症及高钙血症；⑤稀释性低钠血症；⑥急性药物、毒物中毒等。
【作用特点】
强效袢利尿剂，大多数心力衰竭患者的首选药物，特别适用于有明显体液潴留或伴有肾功能受损的患者。利尿效果呈剂量依赖性，剂量不受限制；每日体重变化是最可靠的监测效果指标。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。
【剂型规格】
片剂：20mg×100片；注射液：20mg（2ml）/支。
Sig：（1） 慢性心力衰竭，①口服，起始剂量 20mg，q.d.，维持剂量 20～40mg，q.d.～b.i.d.。②静脉，起始剂量20～40mg，缓慢静脉注射，最大单次剂量可达160mg；顽固性水肿患者80～120mg，缓慢静脉注射，q.d.～b.i.d.；需长期应用者，宜采用间歇疗法。
（2） 急性左心衰竭，起始剂量 20～40mg，i.v.（2分钟内推完），必要时可酌情重复。
（3） 水肿性疾病，①口服，起始剂量 20～40mg，q.d.，必要时6～8小时后追加20～40mg，直至出现满意利尿效果。每日用量宜控制在100mg以内，分次服用。②静脉，起始剂量20～40mg，缓慢静脉注射，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。
（4） 急性肾衰竭，可用 200～400mg+N.S 100ml，iv.gtt，滴注速度<4mg/min，或静脉泵入；最大剂量1g/d。
（5） 慢性肾功能不全，一般 20～40mg，p.o.，t.i.d.，必要时静脉推注。
2.托拉塞米（泽通、丽泉、特苏尼、拓赛、丽芝、伊格迈） Torasemide
【作用特点】
磺酰脲吡啶类强效利尿药，其利钠、利尿活性明显高于呋塞米，但排钾作用却弱于呋塞米，适用于需要迅速利尿或不能口服利尿的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。不推荐与其他药物混合后静脉注射。
【剂型规格】
泽通粉针剂：10mg/支；丽泉注射液：10mg（2ml）/支；特苏尼注射液：20mg（2ml）/支；拓赛片：10mg×12片；丽芝胶囊：10mg×10粒；伊格迈片：20mg×6片。
Sig：①口服，一般 10～20mg，p.o.，q.d.；②静脉，起始剂量 10～20mg+100ml N.S，iv.gtt，q.d.，也可直接稀释后静脉推注，最大剂量100mg/d，疗程不超过1周。
3.托伐普坦（苏麦卡） Tolvaptan
【作用特点】
选择性血管升压素Ⅱ型受体拮抗剂，阻断V2受体介导的集合管水重吸收，增加自由水排泄。托伐普坦主要通过非肾途径，经CYP3A4酶代谢后，进行清除，终末半衰期约为12小时。较少出现排钠利尿剂所通有的电解质紊乱、血脂代谢紊乱、神经激素激活等不良反应。对血压、心率无明显影响，在血钠和血浆白蛋白偏低时，依然能够发挥作用。
【适应证】
心力衰竭、肝硬化等所导致的容量超负荷。
【不良反应】
口干、口渴、尿频、高钠血症等。
【注意事项】
注意血钠变化，服药后24小时内不限液。
【剂型规格】
片剂：15mg×5片。
Sig：推荐的起始剂量为 7.5～15mg，q.d.，餐前餐后均可口服。可根据容量状况和血钠水平调节剂量，酌情增加到30mg/d或者最大剂量60mg/d。
4.氢氯噻嗪（双氢克尿噻） Hydrochlorothiazide（HCTZ）/Dihydrochlorothiazide（DHCT）
【作用特点】
中效噻嗪类利尿剂，口服后2小时发挥作用，3～6小时达最大效应。降压作用温和而确切，长期应用可能影响血糖、血脂、血尿酸代谢。糖尿病患者慎用，痛风禁用。
【剂型规格】
片剂：25mg×100片。
Sig：①高血压，6.25～25mg，p.o.，q.d.（晨服），推荐使用小剂量；②慢性心力衰竭，起始剂量25mg，p.o.，q.d.，一般用到100mg/d已达最大效应；③水肿性疾病，25mg，p.o.，q.d.～t.i.d.，必要时可增至 50mg，b.i.d.。
5.吲达帕胺（纳催离、寿比山） Indapamide
【作用特点】
磺胺类利尿剂，利尿作用是氢氯噻嗪的10倍。同时有扩张血管作用，可逆转左心室肥厚，降低微白蛋白尿。其抗高血压和排钠利尿作用是分离的，低剂量时降低血压，较高剂量时其附加的利尿作用才明显。
【禁忌证】
磺胺过敏者，严重肾衰竭，肝性脑病或严重肝功能不全，低钾血症。
【剂型规格】
缓释片（纳催离）：1.5mg×10片；普通片（寿比山）：2.5mg×30片。
Sig：①缓释片：1.5mg，p.o.，q.d.；②普通片：1.25～2.5mg，p.o.，q.d.，晨服，最大剂量 5mg/d。
6.螺内酯（安体舒通） Spironolactone/Antisterone
【作用特点】
低效保钾利尿剂，醛固酮受体拮抗剂（MRA），能抑制心血管重构。利尿作用弱且较缓慢，但作用持久；可有致男子乳房女性化作用（新型MRA依普利酮较少发生），用量<100mg/d较少见。（25～50mg/d）对部分难治性高血压患者有一定疗效。
【适应证】
高血压辅助治疗，NYHA Ⅲ～Ⅳ级的中重度心力衰竭，急性心肌梗死后合并心力衰竭（LVEF<40%）患者，原发性醛固酮增多症。
【剂型规格】
片剂：20mg×100片。
Sig：①慢性心力衰竭，起始剂量 10mg，p.o.，q.d.，最大剂量 20～40mg/d；②水肿性疾病，20～40mg，t.i.d.；③原发性醛固酮增多症，一般建议应用大剂量120～240mg/d，分次口服。
【关联药物】
新型醛固酮受体拮抗剂Finerenone（第三代口服非甾体MRA）受体选择性强于螺内酯，受体亲和力和心血管保护作用均优于依普利酮。类似药物还有静脉制剂Soludactone。
7.氨苯蝶啶 Triamterene
【作用特点】
弱效保钾利尿剂，可抑制继发性醛固酮分泌增多，拮抗其他利尿剂的排钾作用。
【剂型规格】
片剂：50mg×100片。
Sig：①慢性心力衰竭，起始剂量 25～50mg，p.o.，q.d.，最大剂量 200mg/d；②高血压，25～100mg/d，p.o.，分1～2次服用。
8.复方阿米洛利（武都力、安利亚） Amiloride
【作用特点】
利尿效果较强，但保钾效果较弱，可用于高血压、心力衰竭。
【剂型规格】
片剂：阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg×24片。
Sig：1～2 片，p.o.，q.d.；必要时 1～2 片，b.i.d.。
9.利尿合剂
【作用特点】
小剂量多巴胺［<3μg/（kg.min）］联合呋塞米或托拉塞米可以增加肾小球灌注量，多用于难治性心力衰竭高度水肿或利尿剂抵抗时。同时需限制水分摄入：静脉液体入量尽可能<800ml/d；保证出量大于入量600ml以上（“量出为入”，出入量达负平衡）。
用法举例：如N.S/5% G.S 250ml+呋塞米200～300mg+ 多巴胺 40mg，iv.gtt，8～30 滴 /min；或 N.S 50ml+呋塞米120mg+多巴胺40mg，以5ml/h泵入，根据病情调整。