第八节 抗心肌缺血药物
抗心肌缺血药物（anti-ischemic drugs）指以治疗心肌缺血为主要目的的药物，主要包括以下几类：①硝酸酯类，以硝酸甘油为代表，疗效确切；②钙通道阻滞剂，如硝苯地平、地尔硫
，是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药物，特别对变异型心绞痛效果最佳；③β受体拮抗剂，如美托洛尔，是抗心绞痛的一线药物，适合用于心率较快而使用硝酸酯类药物后疗效不满意的患者；④改善心肌能量代谢药物，如曲美他嗪、米屈肼、雷诺嗪、哌克昔林；⑤钾通道开放剂，如尼可地尔等；⑥窦房结起搏电流（If）抑制剂，如伊伐布雷定；⑦中草药及其制剂，如速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸、复方丹参片、丹参酮、丹参川芎嗪、葛根素等；⑧其他类型抗心肌缺血药，如曲匹地尔、吗多明（Molsidomine）、伊莫拉明（Imolamine）等。
一、硝酸酯类
硝酸酯类（nitrates）药物的临床作用机制复杂，主要通过扩张容量静脉、动脉阻力血管降低心脏前后负荷，扩张冠状动脉，增加缺血区供血量，保护心肌细胞，减轻缺血性损伤等机制发挥抗心肌缺血作用。主要用于：①心肌缺血综合征；②充血性心力衰竭和肺动脉高压；③高血压及高血压急症等。常用剂型包括口服剂、舌下含化剂、吸入剂、静脉注射剂、经皮贴膏等，本节只讨论其中的口服剂、舌下含服剂和静脉注射剂，静脉注射剂的具体静脉微泵用法详见本章第十九节。
【硝酸酯类的分类】
（1）主要按化学结构分为以下4类：
①硝酸甘油；②二硝酸异山梨酯；③单硝酸异山梨酯；④亚硝酸异戊酯。
（2）根据药物作用半衰期及药效持续时间：
可将其分为短、中、长效制剂。
【硝酸酯类的注意事项】
①左心室低充盈状态，青光眼，明显低血压，休克，梗阻性肥厚型心肌病，严重脑动脉硬化，急性心肌梗死合并低血压或心动过速，重度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者禁用；②对乙醇过敏者不宜用硝酸甘油；③禁忌与西地那非联用；④下壁伴右心室梗死时即使无低血压也应慎用。
【硝酸酯类的不良反应】
（1）低血压：
（大剂量）静脉给药时容易发生。
（2）头痛、面部潮红、灼热感、眩晕：
扩张血管作用所致，多发生在用药的早期。
（3）心动过速：
扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与β受体拮抗剂合用可以减轻心动过速的发生。
（4）硝酸酯耐药：
若进行性缺血已控制，应强调尽早向非耐药剂型（如口服缓释片）过渡。宜采用“偏心剂量法间歇治疗”，避免耐药。
（5）其他：
如恶心、呕吐、皮疹、视物模糊等。
常用药物
1.硝酸甘油 Nitroglycerin，NTG
【药理作用】
外源性内皮源性舒张因子，能扩张冠状动脉和静脉血管，促进心肌血流重新分配，降低心肌耗氧量，增加心肌供血；促进冠状动脉侧支循环形成，并能拮抗去甲肾上腺素和血管紧张素的缩血管作用。本品可从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收，以舌下最为迅速且较完全，生物利用度达80%以上。
【适应证】
冠心病心绞痛、ACS、充血性心力衰竭、肺水肿、高血压急症。
【剂型规格】
片剂：0.5mg/片；注射液：5mg（1ml）/支。
Sig：①舌下含服，防治心绞痛每次0.25～0.5mg，如需要5分钟后可再用，一日总量不超过2mg。舌下含服2～3分钟起效，5分钟达最大效应，作用维持10～45分钟。②静脉注射，一般以5～10μg/min开始，每5～10分钟增加5～10μg/min，直至症状缓解或血压控制满意，最大量一般不超过100μg/min。根据症状、血压调整［心绞痛有效治疗剂量为使症状控制、血压正常者动脉收缩压降低1.3kPa（10mmHg）或高血压患者降低4kPa（30mmHg）］。③也可以硝酸甘油10mg+50ml G.S/N.S，以 3ml/h即 10µg/min滴速开始泵入，再调整。一般不推荐连续静脉滴注超过48小时，避免产生耐药。
2.硝酸异山梨酯（消心痛、畅欣达、异舒吉） Isosorbide Dinitrate，ISDN
【作用特点】
药理作用、适应证与禁忌证基本同硝酸甘油。与NTG相比作用起效较慢、弱，但较持久。口服吸收迅速而较完全，在肝脏脱硝基以后生成2个活性代谢产物——2-单硝酸酯和5-单硝酸酯，其中5-单硝酸酯活性更强。静脉滴入后30分钟达稳定血浆浓度。
【剂型规格】
普通片（消心痛）：5mg×100片；缓释片（畅欣达）：20mg×30片；缓释胶囊剂（异舒吉）：20mg×50 粒；异舒吉注射液：10mg（10ml）/支。
Sig：①舌下含服，适用于心绞痛急性发作，常用量每次5～10mg，一般2～5分钟起效，15分钟达最大效应。②口服，普通片常用量10～20mg，t.i.d.～q.i.d.，一般15～20分钟起效，有效作用持续4小时；缓释剂型常用量20mg，q.d.～b.i.d.，一般20～60分钟起效，最大剂量80mg/d。③静脉滴注，起始剂量1～2mg/h，然后根据患者情况每隔20～30分钟递增1～2mg/h，直至达到最佳疗效为止。一般维持剂量为2～7mg/h，急性左心衰竭有可能需要较高剂量，最大剂量可达10mg/h即 10ml/h。
3.单硝酸异山梨酯（依姆多、索尼特、欣康） Isosorbide Mononitrate，ISMN
【药理作用】
5-单硝酸异山梨酯是新一代长效硝酸酯类抗心肌缺血药。母药无须经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，无肝脏首过效应，生物利用度几乎100%，口服10分钟后即可分布到全身组织，主要经肾脏和胆汁排泄。达峰时间不受食物影响，血药浓度稳定。不适用于心绞痛急性发作，适用于慢性长期治疗。
【剂型规格】
缓释片：依姆多60mg×7片；索尼特60mg×10片；欣康40mg×24片。
Sig：①依姆多 /索尼特，30～60mg，p.o.，q.d.，晨服，必要时可加倍。一般从小剂量30mg，q.d.开始，可以减少头痛等不良反应的发生，增加患者的耐受性和依从性。②欣康，一般 40mg，p.o.，q.d.，晨服，病情严重者可增至80mg。以上缓释剂型均不可嚼服或碾碎。
二、钙通道阻滞剂
通过改善冠状动脉血流，减少心肌耗氧，促进侧支循环开放，保护缺血的心肌细胞发挥抗心绞痛作用，详见本章第一节。
三、β受体拮抗剂
通过负性肌力和负性频率作用，降低心率、心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，改善缺血区血液供应和心肌代谢发挥抗缺血作用，详见本章第四节。
四、中成药制剂
详见本章第十六节。
五、改善心肌代谢及其他类型
1.尼可地尔（喜格迈） Nicorandil（Sigmart）
【作用特点】
烟酰胺的硝酸盐衍生物，具有开放KATP通道（高选择性地作用于磺脲受体2）和类硝酸酯双重作用机制，有效控制心绞痛症状，与硝酸酯类无交叉耐药，对血压、心率无显著影响，头痛发生率低。
【禁忌证】
正在服用5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）的患者，烟酸过敏者。
【剂型规格】
片剂：5mg×30片。
Sig：5mg，p.o.，t.i.d.。
2.曲美他嗪（万爽力） Trimetazidine
【作用特点】
抑制脂肪酸β氧化，改善心肌能量代谢，详见本章第十七节。
【剂型规格】
普通片：20mg×30片；缓释片：35mg×30片。
Sig：①普通片，20mg，p.o.，t.i.d.；②缓释片，35mg，p.o.，b.i.d.。
3.伊伐布雷定（可兰特） Ivabradine（Corlanor）
【药理作用】
首个选择性特异性的心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用；而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。
【适应证】
①在欧盟被批准用于禁用或不耐受β受体拮抗剂、窦性心律正常的慢性稳定型心绞痛患者。②适用于窦性心律的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者。使用 ACEI或 ARB、ARNI、βRB、MRA，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受体拮抗剂、心率>70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。
【禁忌证】
①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60 次 /min；②血压 <12/6.7kPa（90/50mmHg）；③急性失代偿性心力衰竭；④重度肝功能不全；⑤房颤/房扑；⑥依赖心房起搏。
【剂型规格】
片剂：5mg×14片。
Sig：①治疗心绞痛，一般起始剂量5mg，p.o.，b.i.d.，3～4 周后再据病情增至 7.5mg，b.i.d.；②治疗心力衰竭，一般起始剂量2.5mg，p.o.，b.i.d.，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，b.i.d.，患者静息心率宜控制在60次/min左右。