三、MRI检查

CT是诊断骨折的重要检查方法，但对于软组织的检查效果较MRI差。MRI的软组织密度分辨力较高，常采用多方位、多序列成像，以显示骨关节内部结构、软组织病变及病变范围和解剖关系。骨盆MRI检查主要用于判断韧带和骶神经的损伤。

骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，神经周径改变等表现。垂直冠状面扫描和水平轴位扫描层面可较佳地显示骶丛的根段、丛段及干段结构，骶骨长轴冠状面适于观察骶骨体、骶孔内和S₁-S₄及其骶孔外周近段的改变，水平轴位扫描是显示坐骨神经干横断面的最佳层位。

白靖平等认为用MRI扫描骶骨斜冠状面，当有骶神经损伤时，MRI图像显示骶神经周围脂肪组织消失，其直径变窄，且神经走向改变等。许道洲等则认为MRI平扫不能直接显示骶神经根的损伤，MRI SPACE-STIR序列扫描能提供三维TSE对比成像。在SPACE-STIR序列扫描图像上，在骨折周围出现下列征象时应考虑有神经根的损伤：①神经节后线状高信号走行中断，是诊断神经根损伤的直接征象，表现为神经根在骨折处呈截断征，如图2-15；②神经根走行发生改变，是诊断神经根损伤可靠的间接征象，表现为神经根自然走行弧度消失，在骨折处呈弧形受压移位改变，甚至出现成角改变，如图2-16；③神经异常肿胀增粗，是诊断神经根损伤的间接征象，表现为骨折附近神经明显较近端及远端增粗，如图2-17。

骨盆骨折引起骶神经损伤较常见，Watson-Jones报道此种情况的发生率约占1%。骶骨骨折在骨盆骨折中占20%～30%，其中20%～50%合并神经损伤。Denis等认为稳定的Ⅰ型骨折，可采用卧床休息，不需要手术治疗，Reilly则主张手术治疗。笔者认为手术干预可促进神经损伤的恢复。早期手术有助于骶骨骨折解剖复位和内固定，可以解除骨折处对神经的压迫，并能防止神经根的长期牵拉，而且复位可以降低骨痂形成和纤维化所致神经损伤的概率。下面简单介绍骶神经损伤的几种类型。

（一）腰、骶丛椎管损伤

1.神经根断裂较少见，表现为神经根离断，3D-FIESTA和3D-CISS序列冠状面扫描或重组图像显示较好，亦有显示为脊神经根增粗、迂曲且无法连续追踪至椎间孔处神经根及神经节。

2.腰椎严重创伤可导致硬脊膜撕裂，脑脊液从蛛网膜下腔沿神经根流到硬膜外或椎管外，形成脑脊液局限性聚集；继而邻近瘢痕组织形成或局部纤维组织增生导致外溢的脑脊液局部包裹，形成所谓创伤性脊膜囊肿。

3.椎体爆裂性骨折所致断端移位、碎骨片突入椎管内可形成脊髓圆锥和马尾神经的挫伤和卡压；骶骨的移位性骨折及骨折线累及骶孔者亦可造成骶丛神经根的挫伤或裂伤。表现为神经根肿胀，T₂WI信号增高，增强示局部组织和神经鞘膜斑片状/线状强化。部分患者可见局部的“蛛网膜囊肿”样结构，多因局部神经被膜撕裂所致。

（二）腰、骶丛神经干损伤

1.腰骶部严重外伤（如横突骨折）可导致神经损伤，邻近肌组织也会因为外力而致挫裂伤，损伤的肌组织明显肿胀又对神经卡压而加重神经损伤。此时MRI神经成像（magnetic resonance neurography，MRN）可显示腰、骶丛神经干连续但明显肿胀；邻近组织因创伤水肿、出血，于3D-STIR序列上背景信号抑制不全呈斑片状高信号而影响神经干的显示。

2.严重创伤可使神经干离断，MRN显示神经连续性中断，断端分离，提示神经断裂、断端向两侧回缩。

3.对于慢性损伤病例，MRN显示神经干连续、增粗，走行僵硬，结构紊乱或呈“串珠样”表现。

（三）腰、骶丛主要分支损伤

腰骶干神经由部分L₄神经纤维和全部L₅神经腹侧支构成。腰骶干的起点位于骶骨翼前方、腰大肌内侧缘，紧贴骨面，中间仅隔一层很薄的筋膜。其向外下斜跨于骶骨耻状面前面，经髂总动静脉后侧、闭孔神经内侧下降入小骨盆，与S₁、S₂神经汇合形成骶丛神经上干。腰骶干神经长3～5cm，横断面呈卵圆形，宽约10mm，厚约4mm，MRN显示率约100%。

腰骶干神经的损伤多发生于不稳定性骨盆骨折，这类患者的病情多较严重，神经损伤的临床表现常被其他病情掩盖，因此早期容易漏诊。由于腰骶干神经所处位置局部解剖关系复杂，发生损伤后临床医师常因经验所限不能准确判断病情，或由于患者外伤后不能耐受较大的手术被迫放弃手术探查，因此延误诊疗。

1.腰骶干神经跨过骶骨翼上缘进入小骨盆后向外侧走行，使其在骶骨翼上缘处成弓弦状紧绷，若发生骶骨翼骨折很可能使该神经挫伤或者卡入骨折间隙。MRN表现为神经挫伤和神经卡压表现。

2.发生垂直不稳定性骨折或骶髂关节脱位时，损伤一侧骨盆向后上移位，很容易牵拉损伤腰骶干和腰、骶丛。MRN不仅可显示受牵拉的神经段信号增高，还可显示周围组织，为神经探查术及松解术作导航。

3.医源性损伤（输尿管手术、直肠癌根治术及妇科手术）可能损伤腰骶干，MRN表现为神经挫伤离断。

（刘兆杰　贾　健）