四、风险管理问题

风险通常会以如下三种形式存在：直接感知的风险；通过科学积累感知的风险；虚拟风险。直接感知的风险较好理解。然而，通过科学积累感知的风险和虚拟风险多是通过对现有理论和知识进行加工、分析和整理后对未来风险的预判，我们不仅要知道“怎么做”，更要知道“为什么这么做”。对该层面的风险和处理常有共识，也多有争议，因此要求胚胎学家具备知识分析、积累和再加工的能力，只有这样才能更好地指导临床实践，举例如下：

1.对“囊胚移植与卵裂期胚胎移植”的认识

比较确定的是，囊胚培养更适宜应用于在IVF过程中获卵数和胚胎数较多、或胚胎需要进行遗传学检测的人群。另外，虽然有研究建议，与卵裂期胚胎相比，在新鲜移植周期和解冻移植周期中，囊胚移植会提高活产率（证据级别均不高）；也有研究报道，在预后较好的人群中，囊胚移植会提高活产率，应注意的是：

（1）在非选择和预后不好的人群中，囊胚移植没有显著优势，并且会增加无胚胎可利用的风险。

（2）囊胚移植并未增加累计妊娠率。

（3）在新鲜移植周期中，囊胚移植会增加早产率。

（4）延长胚胎体外培养，仍然会让我们顾虑其对性别比、胚胎发育过程中的表观遗传学改变，甚至对未来胎儿安全性和出生缺陷的影响。

（5）延长胚胎体外培养会提高对技术人员素质的要求，产生其他原因所导致的无胚胎可用的情况，以及对患者造成额外的经济和精神负担。

2.对“开放冷冻载体与封闭冷冻载体”的认识

当前，玻璃化冷冻采用的载体类型主要包括开放载体和封闭载体。但在当前的冷冻载体领域，有超过30种不同载体。其中，至少有15种载体已经完全商品化。但大多数载体均是在早期载体基础上的微小改进，多种封闭载体也仅仅是在前期开放载体的基础上稍作修饰，但这种改进是否有效仍然不得而知。

载体的种类将直接决定卵子和胚胎冷冻时的降温速率。为了使卵子和胚胎直接与液氮接触，通过快速降温来达到最好的冷冻效果，最早应用于玻璃化冷冻的载体被设计为开放式。20世纪90年代初期，封闭载体逐渐被研究和应用，意图是阻断病原体通过液氮在被冷冻体间的传播。近些年来，关于开放载体和封闭载体的优劣陷入各种“争论”，当然主要还是围绕着降温速率和病原体传播两个方面。如今，不仅能听到对于这两种技术的客观评价，也时常会出现一些“偏见”。这种偏见可能来源于不严谨的科学设计所得出的实验结论、商业利益的干扰，甚至是对于伦理和法律问题的过度思考。

近些年，封闭载体主要用于卵子和胚胎的冷冻。载体封闭后无疑会影响降温速率。然而，近期研究几乎呈现一边倒的建议：相比开放载体，封闭载体的玻璃化冷冻效果似乎并不影响卵子和胚胎的各种形态学特征、发育潜能，甚至生殖结局。然而，相反的报道却并不多见。但不能忽视的是，此前的大多数实验数据并非来源于前瞻性随机对照实验和多中心研究，证据级别并不高。

病原体可以在液氮中存活是不争的事实，且有部分观点认为在辅助生殖治疗的过程中，不育夫妇携带的病原体可能造成交叉感染。但截至目前，唯一公布的可以将事故原因归因于液氮交叉污染所引起的病原体感染事件，是发生在储存大量血液制品的塑料液氮容器内。然而，这种储存大量血液制品的液氮里的病原体量与储存胚胎的液氮环境中的病原体量并不在一个数量级上。另外，据估计，每年至少有近百万例患者会采取开放载体的方式进行胚胎或卵子玻璃化冷冻，至今仍未见有病原体交叉感染的病例报道；没有直接的证据表明病原体可以通过液氮在玻璃化冷冻的胚胎间进行传播；在卵子库和胚胎库中，无论使用开放载体还是封闭载体，均没有出现细菌和真菌污染的情况；在IVF的治疗过程中，将男性的精子与女性的卵子受精并体外培养后移植至女性宫腔，也未见交叉感染的报道。最可能的解释：储存配子或胚胎的液氮中病原体的含量远未达到感染阈值，并且经过整个IVF过程中的多次稀释和冲洗，病原体的含量已经微乎其微。有数据估计，> 500 000次利用全开放载体进行玻璃化冷冻后移植，都不会导致一次可检测到的感染，感染概率小于0.000 2%。

综上所述，当前仍需要更高级别的证据去全面了解开放载体和封闭载体的优劣，同时在评估风险和利益后，对载体类型进行科学选择。