第三节　结核病防治策略

自1882年德国细菌学家Robert Koch发现引起结核病的病原菌为结核分枝杆菌后，人类进入了与结核病斗争的新阶段。直到抗结核化学疗法问世，逐步形成了完整的结核病防治策略，并在各个历史阶段不断实施和发展。

一、直接面视下短程治疗策略

直接面视下短程治疗（directly observed treatment of short course strategy，DOTS）策略，在我国被称为“现代结核病控制策略”，是世界卫生组织提出的在1995—2005年期间的以控制传染源为核心手段的策略。

（一）出台背景

在20世纪50年代，随着链霉素、对氨基水杨酸和异烟肼等可治疗结核病的药物问世，结核病治疗进入化学治疗时代。推行化学治疗后，许多工业化国家的结核病发病趋势迅速下降。在20世纪80年代初，人们甚至认为在20世纪末可以消灭结核病。因此，许多工业化国家减少了对结核病防治体系和防治工作的经费投入。20世纪80年代中期至90年代初，结核病发病趋势在工业化国家不断攀升，结核病也重新受到国际社会的广泛关注。

1991年的第44届世界卫生大会设立了到2000年的结核病防治目标；在1993年的第46届世界卫生大会上，世界卫生组织宣布“全球结核病紧急状态”；在1994年，世界卫生组织出版了《有效控制结核病框架》（Framework for Effective Tuberculosis Control），提出了将痰涂片检查作为诊断方法和标准化治疗方案；在1995年，世界卫生组织开始推行以直接面视下短程药物治疗为基础的DOTS 策略。

（二）目标

到2005年，实现“新涂阳肺结核患者发现率达到70%、治愈率达到85%”的目标。

（三）主要内容

DOTS策略以传染源治疗管理为关键环节，集中人力、物力和财力确保结核病患者坚持合理规律地完成全疗程的化学治疗。

DOTS策略包含以下5个要素。

1.政府对国家结核病防治规划的政治承诺

各级政府要将结核病列为重点控制的疾病之一，要制订结核病防治规划，建立健全结核病防治网络，提供结核病防治规划所需要的人力和经费。

2.以痰涂片显微镜检查作为传染性肺结核患者发现的主要手段

将痰涂片显微镜检查作为发现传染源的主要手段，要保证痰涂片镜检的质量。

3.为结核病患者提供直接面视下标准化短程化疗

对确诊的传染性肺结核患者应实施医务人员直接面视下的督导治疗，使用标准化的短程化疗方案。

4.不间断地供应有质量保证的抗结核药物

对抗结核药物进行有效的管理，包括采购、供应和使用的全过程，保证抗结核药物的高质量和不间断供应。

5.建立和维持一个结核病控制规划的监测系统

建立结核病登记报告系统，以确保及时、准确地报告和分析患者发现、治疗管理和治疗转归等相关数据。

（四）DOTS策略在我国的实施

1991年以前，我国仅有北京、上海和天津等地区实行DOTS策略。自1992年起，我国政府利用世界银行贷款和配套经费在河北等13个省（自治区）开始实施DOTS策略。1994年，在中央财政的支持下，在其余15个省（自治区）的部分县（区）开始实施。2002年，我国开始在全国全面推行DOTS策略。到2005年，我国实现了全国以县（区）为单位的DOTS策略覆盖率100%，新涂阳肺结核患者发现率为70%、治愈率85%的结核病控制阶段性目标。

二、遏制结核病策略

遏制结核病策略（stop TB strategy）是世界卫生组织提出的2006—2015年期间强调以DOTS策略为基本要素，同时关注应对结核病控制中更多的制约和挑战的策略。

（一）出台背景

DOTS策略的实施与扩展，尤其是在结核病高负担国家的实施，使全球结核病控制工作取得了显著成就。但是，随着结核病防治工作需求的变化和面临的挑战，结核病防治工作中仍面临阻碍其进一步扩展的制约因素，主要包括HIV感染，由于缺乏规范治疗而产生耐多药结核病，卫生系统在政策、人力资源、筹资、管理、提供服务和信息管理等方面薄弱，卫生服务提供者（特别是私营部门提供者）的参与不足，以及新诊断方法、药物和疫苗的研究投资不足等。针对以上制约因素，2006年世界卫生组织在DOTS策略基础上扩展形成新的遏制结核病策略，以实现结核病控制策略的可持续发展。

（二）愿景与目标

遏制结核病策略的制订是为了实现联合国千年发展目标（millennium development goals，MDGs）及由遏制结核病伙伴关系所提出的结核病相关目标，见表1-1。

（三）主要内容

针对主要的制约因素，遏制结核病策略共有以下6个要素。

1.继续扩展DOTS策略和强化DOTS质量

（1）加强政府承诺，保证充足和持续的资金投入。

（2）采用有质量保证的细菌学方法。

（3）开展督导下的标准化治疗，并保证治疗的依从性。

（4）保证有效的药物供应和管理。

（5）对实施过程和效果进行监测和评价。

2.应对结核分枝杆菌/人类免疫缺陷病毒双重感染（下简称TB/HIV双重感染）、耐多药结核病和其他挑战

（1）实施TB/HIV联合行动。

（2）预防和控制耐多药结核病。

（3）关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所。

3.为卫生系统加强作出贡献

（1）积极参与改善卫生政策、人力资源发展、经费、后勤供应、服务提供和信息系统。

（2）分享包括肺部健康实用措施（practical approach to lung health，PAL）在内的加强系统的革新经验。

（3）吸纳其他领域成功的经验和方法。

4.吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制

（1）通过公立-私立医疗机构合作模式，动员公立、志愿者和私立机构参与结核病控制工作。

（2）促进应用国际结核病关怀标准。

5.动员患者和社区的力量

（1）倡导、交流和社会动员。

（2）促进社区参与结核病关怀、预防和健康促进。

（3）促进使用患者关怀宪章。

6.促进和开展科学研究

（1）开展为结核病防治规划服务的应用性研究。

（2）研发新诊断方法、药物和疫苗。

（四）遏制结核病策略在我国的实施

我国在2005年实现“三大”结核病控制阶段性目标后，开始全面实施遏制结核病策略。主要的策略内容如下。

1.加强政府承诺

制订并实施结核病防治规划，坚持政府领导、多部门合作、全社会参与，共同做好结核病防治工作。坚持以政府投入为主和多渠道筹资，将结核病防治经费列入国民经济发展总体规划，保证结核病防治工作经费。

2.健全结核病防治服务体系

健全各级结核病防治的领导机构和业务机构（疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和乡、村初级卫生保健网络或社区卫生服务中心、服务站）组成的结核病防治服务体系。逐步推广实施疾病预防控制机构负责结核病防治规划管理、结核病定点医疗机构负责诊断和治疗、非定点医疗机构负责报告和转诊、基层医疗卫生机构负责结核病健康管理的防治服务体系。

3.提高肺结核患者发现和治疗管理工作质量

在以患者因症就诊、因症推荐、转诊和追踪等被动发现的基础上，开展对涂阳肺结核患者密切接触者的追踪和检查。增加对肺结核患者的诊疗服务内容，逐步开展痰结核分枝杆菌分离培养和药物敏感性试验。规范使用抗结核药物，推广使用抗结核固定剂量复合制剂。引入新技术、新方法诊治和管理患者，提高患者治疗的依从性。

4.应对新领域的挑战

坚持预防为主，开展耐多药结核病防治工作；开展结核病和艾滋病防治联合行动；将流动人口纳入当地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群，以及矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。

5.完善社会动员和健康促进工作

制定并在全国范围内实施倡导、交流和社会动员策略。与多部门合作，开展结核病防治健康促进工作。有计划、有针对性地开展多种形式的健康促进活动，并进行效果评价。

6.强化监控与评价

充分利用结核病管理信息系统，做好结核病常规资料的收集与整理，并做到及时报告；积极开展督导工作，规范督导方法，提高督导质量；采用现代流行病学方法开展专题调查，获得科学资料。通过整理分析资料，对结核病防治规划进行监控与评价，以深入了解结核病防治规划实施情况及疫情状况。

7.积极开展研究工作

开展为结核病防治规划服务的研究工作，包括实施性和基础性研究。确定实施性研究优先领域，积极推广实施性研究成果；研发新型诊断方法、药物和疫苗。

通过以上策略与措施的实施，我国的结核病防治工作取得了显著成效。到2010年，提前5年实现了传染性肺结核患者患病率和结核病死亡率与1990年相比下降一半的联合国千年发展目标。到2015年，我国结核病的发病率为67/10万，下降幅度远高于全球平均水平，结核病死亡率为2.8/10万。

三、终结结核病流行策略

终结结核病流行策略（end TB strategy）是世界卫生组织提出在2016—2035年的全球结核病预防、治疗和控制策略。终结结核病流行意味着将全世界的结核病疫情水平降低到许多发达国家已经达到的水平，即每年每十万人口中发生的新结核病例少于10例。

（一）出台背景

在过去的20年中，全球通过实施DOTS策略加强了各国的结核病防治规划，减轻了药物敏感结核病的负担。以DOTS为基础的遏制结核病策略，提出解决耐药结核病和艾滋病相关结核病的问题，同时促进了新工具的研究开发，也在加强卫生系统的框架下，帮助扩大了与所有服务提供方、民间团体组织和社区的合作伙伴关系。

但是当时全球每年仍然有超过1 000万新发结核病患者，超过130万人死于结核病，特别是给贫困和脆弱人群带来了巨大的社会经济负担。结核病发病率水平极不平衡，部分高收入国家的结核病发病率已经降至10/10万以下，多数结核病高负担国家的结核病发病率一般在150/10万～300/10万，一些国家结核病发病率超过500/10万。为了制定与健康相关的联合国可持续发展目标，从2012年开始，世界卫生组织发起了2015年后全球结核病战略的制定工作。经过广泛的协商，该策略在 2014 年世界卫生大会上得到所有会员国的认可。

（二）愿景与目标

终结结核病流行策略的愿景是实现“无结核病的世界”，也可表述为“结核病零死亡、零发病和零痛苦”。其目标是终结全球结核病流行，即与2015年相比，将结核病死亡数减少95%，结核病发病率下降90%，从推测的2015年的142/10万降至2035年的10/10万或以下。上述目标相当于北美、西欧和西太平洋地区一些低发病率国家在2015年时的水平，见表1-2。

同时，还增加了针对确保在全民健康覆盖和社会保障方面取得进展所提出的另一项目标。到2020年，任何结核病患者或者家庭都不会因结核病而面临灾难性支出。世界卫生组织提出的由结核病所致家庭灾难性支出的定义是在一个家庭中，如果有1个或多个结核病患者，患者从出现症状开始到完成治疗的过程中，所花费的直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用总和占家庭年总收入的比例超过20%。

想要实现到2035年的目标，结核病发病率在2015—2025年的年递降率为7%，在2015—2035年的年递降率为17%。17%的年递降率至今在任何国家和任何人群中都没有出现过，需要在2025年前开发出新工具，尤其是有效的暴露前和暴露后的新型疫苗，更好的诊断工具，以及针对结核病潜伏感染期更安全和更简便的检测技术和预防性治疗方法。

（三）主要内容

1.实施原则

（1）政府负责管理和问责，同时进行监测和评价：

全球终结结核病流行的目标能否实现，取决于政府能否与所有利益相关方密切合作并有效发挥领导责任。通过国家结核病规划和卫生系统提出愿景和方向；收集并利用数据不断完善结核病关怀和预防服务；通过监管和其他手段施加影响，从而实现策略既定的目标。

（2）与民间社会组织和社区建立强大的联盟：

要让社区代表和民间团体更积极地参与结核病防治规划的制订与设计、服务提供、监测、信息教育、患者及其家庭支持、研究和宣传等工作。

（3）保护和促进人权、伦理和公平：

在设计总体国家结核病防治工作和如何提供结核病关怀与预防服务时，相关的政策和策略一定要明确考虑到人权、伦理和公平问题。

（4）全球协力，在国家层面调整应用策略和目标：

没有任何全球策略能够同样地用于各个国家或一个国家的各个地区。终结结核病流行策略也需要按照不同国情进行调整。应在充分了解本国的结核病流行情况的基础上，包括摸清高风险人群，了解脆弱人群的社会经济状况，掌握卫生系统情况，包括服务不足地区的情况等，根据当地情况、需要和能力水平，对各种干预措施进行优先排序。

2.三大支柱

（1）以患者为中心的综合治疗和预防：

早期诊断结核病包括开展药物敏感试验，系统筛查接触者和高危人群；对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗，同时提供患者支持；开展结核病/艾滋病联合防控，管理并发症；为高危人群提供预防性治疗；以及接种抗结核病疫苗。

（2）强有力的政策和支持性系统：

具有充分资源用于结核病治疗和预防的政治承诺；社区、民间社会组织以及公立和私立卫生保健提供者的参与；实现全民健康覆盖；社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其他决定因素的行动。

（3）强化研究和创新：

开发、研制并迅速利用新的工具、干预措施和战略；开展研究以优化实施和影响，并促进创新方案。

（四）我国当前的结核病防治策略

1.工作原则

坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治，坚持政府组织领导、部门各负其责、全社会协同，坚持以突出重点、因地制宜、分类指导的原则开展结核病科学防治工作。

2.技术措施

我国在现阶段所采取的结核病防治技术措施是在“终结结核病流行”策略的背景下，基于我国的结核病防治形势和需求而制订的。

（1）结核病预防

1）预防接种：

研究表明已接种卡介苗的儿童可降低20%的感染风险，感染后发病的风险也可降低近60%。卡介苗的免疫作用在大约10年后会逐渐下降。卡介苗属于我国免疫规划第一类疫苗，接种对象是新出生婴幼儿，接种剂量为0.1mL，共1剂次，通过皮内注射在左上臂外侧三角肌中部略下处接种，严禁皮下或肌内注射。

2）预防性治疗：

对结核分枝杆菌潜伏感染者进行药物或免疫预防性治疗可减少该人群发生结核病的机会。研究表明，现有的化学预防性治疗不同方案的保护效率为60%～90%。我国自主研发的免疫预防生物制剂对结核潜伏感染者保护效力达54.7%（95%CI：29.8%～70.8%），超过世界卫生组织提出的结核病疫苗研究保护率达50%的标准。预防性治疗优先针对结核病发病风险较高的人群（如肺结核患者的密切接触者、HIV感染者或艾滋病病人等免疫功能低下的人群）。

3）感染控制：

阻断结核病的传播不仅可以通过治疗传染源，还可以采取防止他人感染的措施。在结核病患者的诊断、治疗和管理机构可以采取感染控制的措施以降低在机构内的传播。

医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构要开展本机构的感染控制工作，以便尽量减少机构内肺结核患者与其他人员的接触，开展环境消毒、降低接触者的感染风险。肺结核可疑症状者和肺结核患者佩戴医用外科口罩，与其接触的人员佩戴适合的医用防护口罩。

（2）以患者为中心的诊疗服务与关怀

1）患者发现方式：

以患者发现和治疗为主的防治策略是通过早期发现患者、提高诊断准确性和治疗结局和减少疾病死亡等来进一步减少感染者的数量。在患者的被动发现措施下，及时发现患者取决于患者是否能识别结核病的可疑症状并及时就诊以及所有到医疗机构就诊的患者能否被及时地诊断和治疗。由于结核病的症状不典型等原因，有很大比例的患者并没有因症就诊。

我国现行的患者发现方式是以患者因症就诊的被动发现为主，对病原学阳性肺结核患者的密切接触者、HIV感染者或艾滋病病人、老年人、糖尿病患者、监管场所被监管人员、厂矿企业的矿工和疫情高发区域的特定人群等结核病高危人群开展主动筛查和健康体检等多种途径发现患者。

2）诊断：

肺结核的诊断是以病原学检查结果为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像学和相关的辅助检查及鉴别诊断等开展。使用更先进的快速诊断技术可以提高诊断速度和能力。

我国的结核病病原学诊断方法在传统的痰涂片镜检、结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验的基础上，积极推广应用结核分枝杆菌核酸检测和结核分枝杆菌耐药相关基因检测分子生物学快速诊断技术。

3）治疗：

对于敏感肺结核患者在治疗依从性较好的情况下，一线抗结核药物治疗的成功率可达到90%以上，复发率较低，平均病死率小于5%。耐药结核病的治疗效果远不及敏感患者，全球2018年诊断利福平耐药患者的治疗成功率为59%。

我国推行以标准化治疗方案为主的规范性治疗措施。对于利福平敏感或耐药性未知患者，无特殊情况下推荐使用一线抗结核药物（异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素）进行抗结核治疗，优先选用抗结核药物固定剂量复合剂（FDC）。对利福平耐药患者，治疗方案分为长程治疗方案（至少由4种有效抗结核药物组成的18～20个月的治疗方案，针对氟喹诺酮类药物敏感或耐药的分别有推荐标准化方案）和短程治疗方案（由7种抗结核药物组成的9～11个月标准化组合治疗方案），如患者适合则优先选择短程治疗方案。

4）管理和关怀：

对患者开展全疗程的治疗管理和一体化的关怀服务是提高患者治疗依从性完成规范治疗的重要手段。

当患者在结核病定点医疗机构接受治疗后，由基层医疗卫生机构负责患者的用药管理工作，推广应用“互联网+辅助技术”如电子药盒、手机App、微督导等创新方法。对患者的关怀以尊重并响应每个患者偏好、需求和价值观，提供针对性干预措施和个性化的支持，如为患者提供经济救助、心理支持服务等。

（3）健康促进：

结核病防治健康促进是实现普及防治知识、提升健康素养、培养健康文化、改善结核病防治相关资源和政策等社会环境的有力手段。

我国结核病防治的健康促进策略包括政府倡导、社会动员和健康教育。倡导各级政府积极统筹社会各方资源，在结核病防治的领导力开发和防病政策的制定与实施等方面发挥主力军作用。在全社会发动相关机构、企事业单位、社会团体、有影响力的公众人物和公益志愿者积极参与到结核病防治工作中，形成多部门合作和全社会共同参与的结核病防治工作局面。积极持续组织开展针对社会公众、重点人群和重点场所的健康教育相关活动。

（4）监测与评价：

结核病防治监控与评价，是综合运用流行病学、统计学和社会学等研究方法，对国家或地区的结核病疫情和防治工作进行监测，对防治工作效果进行评价，为决策者提供依据并采取相应措施，使结核病防治规划的实施日趋完善。

1）疫情监测：

各级各类医疗卫生机构对诊断肺结核及疑似肺结核患者按照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病的报告要求进行传染病报告，获得的肺结核报告发病率。该率反映一个地区在一定时间内医疗卫生机构诊断和报告肺结核患者的水平，也可利用肺结核报告发病率、调查漏报率等估计肺结核的发病率。

结核病死亡率主要来源于全国31个省（自治区、直辖市）605个具有省级代表性的死因监测点数据，占监测人口超过3亿。各级各类医疗卫生机构均为死因信息报告的责任单位。

2）学校病例预警：

对传染病疫情报告中人群分类为“幼托儿童”“学生”和“教师”，或人群分类为其他但年龄为“3～24岁”的肺结核病例，通过国家传染病自动预警信息系统开展学校肺结核单病例预警。

3）结核病患者信息登记管理：

结核病定点医疗机构负责对诊断的结核病患者进行登记管理。登记管理的信息包括患者的诊断、治疗、随访和转归等主要信息。基层医疗卫生机构负责结核病主动筛查、肺结核可疑症状者/疑似患者的推介/转诊、患者服药管理信息和密切接触者筛查等信息的登记管理。

4）评价：

对国家或地区的结核病防治工作实施过程、质量、效果进行评价，以发现问题，总结经验和教训。为决策者提供依据并采取相应措施，从而不断改善和提高防治工作实施质量和效果。

（5）科学研究：

加强研究和创新是实现全球终结结核病流行策略目标的重要保障措施之一。我国针对结核病防治工作中的科技薄弱环节和防控需要开展科学研究，推动基础研究和应用研究紧密结合，加快科技成果转化，以促进科学研究成果在结核病防控中发挥科技支撑作用，大力推行循证施治、循证决策，以及科学防治的政策、策略和措施。

3.保障措施

（1）组织保障：

加强政府组织领导，强化部门责任。将结核病防治工作作为重要民生建设内容，纳入当地经济社会发展规划和政府目标管理考核内容。

（2）经费保障：

中央财政提供结核病公共卫生服务经费，地方政府要将结核病防治经费纳入本级财政预算，不断完善“政府投入为主、多渠道筹资”的经费筹措机制。做好基本医疗保险与公共卫生项目的衔接，积极探索按病种付费等支付方式改革，切实降低结核病患者医疗负担。

（3）工作保障：

强化医疗机构的公共卫生服务职能，规范医疗机构结核病患者报告、登记和转诊流程；提升各级结核病防治机构能力，加强队伍建设，建立健全结核病防治工作考核激励机制。