血尿Ⅱ：原因和检查

血尿的泌尿学和其他原因

NVH（镜下血尿或试纸性血尿）是常见的（超过60岁男性占20%）。大多数NVH患者（70%——有些研究称甚至接近90%）没有泌尿系病理改变［1，2］。相反，有相当一部分患者尽管血压、血肌酐水平正常，同时也没有蛋白尿，但是却患有肾小球疾病（尽管大多数患者并不会发展为进行性肾病，但那些发展成为蛋白尿和高血压则是肾功能恶化的信号）［3，4］。泌尿系血尿检查阴性患者的管理见于下文。

血尿的原因

● 癌症：膀胱［尿路上皮癌也称移行细胞癌（TCC）、鳞状细胞癌（SCC）］、肾（腺癌）、肾盂输尿管癌（移行细胞癌）和前列腺；

● 结石：肾、输尿管和膀胱；

● 感染：细菌性，分枝杆菌性［结核病（TB）］，寄生虫性（血吸虫病），感染性尿道炎；

● 炎症：环磷酰胺性膀胱炎和间质性膀胱炎；

● 外伤：肾脏、膀胱、尿道（如导尿术损伤）、骨盆骨折引起的尿道断裂；

● 肾囊性病，如髄状海绵样肾；

● 其他泌尿系原因：良性前列腺增生（BPH）（增大的、血供丰富的前列腺组织）、腰痛血尿综合征、血管畸形；

● 由肾脏原因引起的血尿：多见于儿童或年轻人，通常包括IgA肾病、感染后肾小球肾炎、不常见的膜增生性肾小球肾炎、过敏性紫癜、血管炎、奥尔波特综合征（Alport syndrome）亦称家族性出血性肾炎、薄基底膜疾病、法布里病（Fabry disease）等；

● 其他导致血尿的“医源性”原因：包括先天性凝血功能障碍性疾病（如血友病）、抗凝治疗（如华法林）、镰状细胞性疾病、肾乳头坏死和血管性疾病（如肾脏血栓引起的梗死和血尿）；

● 肾病原因：多见于以下情况：儿童和青年、蛋白尿和红细胞管型。

血尿患者患泌尿系统肿瘤的比例是多少？

● 镜下血尿：约5%~10%；

● 肉眼血尿：约 20%~25%［5］。

血尿的泌尿系检查——VH、s-NVH、大于40岁的a-NVH及持续性a-NVH（试纸性血尿占三分之二）

目前的泌尿系检查主要包括尿液培养（当存在“膀胱炎”症状，怀疑有尿路感染）、尿细胞学检查、膀胱镜检查、肾脏超声检查及CT尿路造影检查（CTU）。

诊断性膀胱镜检查

如今，该检查通常采用纤维膀胱软镜，除非放射线检查显示膀胱癌，在这种情况下可以放弃膀胱软镜，而立即在麻醉下使用硬性膀胱镜检查并行组织活检——经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。

多排计算机体层摄影尿路造影在血尿检查中的作用是什么？

多排计算机体层摄影尿路造影（MDCTU）是通过静脉注射（IV）对比剂后进行快速高空间分辨率扫描采集CT，重叠的横断面可在多层面重建，所以病灶可以在多层面上成像。MDCTU具有单一检查优势，尽管MDCTU需要更高的辐射剂量（7张IVU=5~10mSV，3期MDCTU=20~25mSV），但可避免传统血尿四项检查的需要（IVU、肾脏超声、膀胱软镜及尿脱落细胞学）。

有研究表明，MDCTU对诊断膀胱肿瘤具有较好的敏感性和高度的特异性［6］（对于肉眼血尿患者：93%的敏感度，99%的特异度），其诊断准确率与逆行输尿管肾盂造影（通过插入输尿管下段的输尿管导管逆行注射对比剂，使输尿管和肾集合系统成像）相当［7］。总的来说，对于血尿患者和既往没有泌尿系统恶性肿瘤病史的患者，其对所有泌尿系统肿瘤的检测，具有65%的敏感度和98%的特异度［8］——所以当病变其实是良性时，则很少称其为肿瘤，但其仍有相当比例的泌尿系肿瘤不能得以诊断（对上尿路肿瘤的敏感度为80%，对膀胱肿瘤的敏感度为60%）。

MDCTU（被一些学者称为“终极”影像检查）在血尿检查中的作用仍然存在争议。对于所有血尿患者（镜下血尿和肉眼血尿），大多数患者血尿没有明确的原因，MDCTU则具有高辐射高花费的特点。对暴露于尿路恶性肿瘤危险因素（年龄>40岁；肉眼血尿，而不是镜下血尿；吸烟史；职业暴露于苯和芳香胺）的患者有针对性地采用MDCTU，而不是将其作为高风险和低风险患者的统一首选影像学检查，可能能够更好地利用这一资源。因此，“最佳”影像检查可能取决于患者的具体情况。

在a-NVH患者中是否应行膀胱镜检查？

美国泌尿外科学会（AUA）关于无症状性镜下血尿［1］最佳临床指南推荐，在高危（高危因素下可发展为TCC的高危患者）镜下血尿的患者中行膀胱镜检查［9］（AUA仍然使用“镜下”血尿这个术语）［9］。

● TCC高危因素：吸烟史；职业暴露于化学品或染料（苯或芳香胺）；滥用止痛药（非那西汀）；盆腔射线照射史；既往环磷酰胺治疗史。

对于无症状的小于40岁的低危患者，该指南指出可适当推迟膀胱镜检查，但此种情况下应行尿细胞学检查。然而，AUA还指出“对持续性镜下血尿的低危患者，何时行膀胱镜检查，应在患者和医生进行认真讨论后，由患者个人决定”。笔者的原则是告知这类患者发现膀胱癌的可能性是很低的，但是笔者还是建议膀胱软镜检查。患者根据自身对“低危”的看法决定是否行膀胱镜检查。

如果膀胱镜和CTU没有发现血尿（VH或NVH）的原因，是否需要进一步检查？

一些学者认为需要，其参考文献的研究发现，在少数患者中，进行逆行输尿管造影、输尿管和肾盂内镜检查（输尿管镜检查）、肾血管造影等检查，可以发现严重的疾病。另一些学者认为不需要，其参考文献的研究认为，对原本存在镜下或肉眼血尿的患者（虽然没有进行进一步的检查）进行2~4年的随访，并未发现其发展为明显的泌尿系恶性肿瘤［10］。

对于无症状镜下血尿初次检查为阴性的患者，AUA临床指南推荐［9］在6个月、12个月、24个月和36个月时重复尿常规检查、尿细胞学和血压测量，并在试纸或镜下血尿持续的情况下重复影像学检查和膀胱镜检查（该指南在本书上一版出版后进行了修订）。在初次检查正常的情况下，再次检查的诊断结果仍有待确定。有研究发现，除非患者再次出现肉眼血尿，否则在那些有持续性试纸或镜下血尿的患者中重复进行泌尿系统检查，将不会发现任何有意义的泌尿系统病理学结果，只有极少数IgA肾病患者需进行肾脏检查［11］。

欧洲泌尿外科学会（EAU）目前没有针对持续性试纸或镜下血尿患者的管理或随访的指南。

如果没有发现引起NVH的原因，是否存在随后泌尿系肿瘤进展的风险（初始血尿进一步检查正常是否无法确定某些患者的泌尿系肿瘤）？

有两项研究表明，在超过10~13年的随访中，无症状试纸性血尿患者最初的检查结果为阴性，而在完整的泌尿系统检查后，重复试纸性血尿检测显示没有血尿，无患者患上泌尿系恶性肿瘤［11，12］。

如果在初次的阴性检查后NVH仍然存在，患者是否应该进行重复检查？

在最初的肾显像和膀胱镜检查没有发现病因后，试纸性血尿持续存在，重复检查的诊断率很低。肾脏和重复的泌尿系统检查没有发现泌尿系统恶性肿瘤，IgA肾病占12%，尿路感染占24%［11］。

这些研究给出的建议是，除非患者出现症状或出现VH，否则无需重复进行泌尿系统检查。

参考文献