病例2　咳嗽的“真凶”

病例摘要

患儿，女，9岁。因“发热12天，咳嗽5天”于2019年11月20日收入院。患儿于入院前12天出现发热，最高体温40.7℃，伴寒战，无咳嗽，无鼻塞、流涕，就诊于西安市某医院，胸片示“两侧支气管肺炎”，按“肺炎”给予静脉滴注头孢米诺2天，体温反复，行胸部CT检查示右肺上叶炎症，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿奇霉素5天无好转。5天前，患儿出现咳嗽，呈阵发性连声咳，夜间为主，咳黄痰，无胸闷、气短，转至西安市某医院，查CRP 158.71mg/L，按“大叶性肺炎”给予头孢哌酮舒巴坦钠3天，仍有反复发热，最高体温38.8℃，咳嗽较前加重，咳嗽时伴胸痛，活动后呼吸困难，复查胸部CT示右肺上叶实变、右侧胸膜腔积液，为求进一步就诊，按“大叶性肺炎”收入院。发病以来精神、食纳差，夜间睡眠欠佳，大便较稀，小便如常。否认既往结核密切接触史；个人史、家族史无特殊。

入院体格检查

体温38.4℃，脉搏120次/min，呼吸65次/min，血压99/59mmHg。神志清，精神较差；急性病容，呼吸急促，无鼻翼扇动；口唇稍发绀，咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大。胸廓对称无畸形，腹式呼吸，呼吸频率65次/min，节律整齐，三凹征阳性；双肺呼吸动度不一致，肋间隙无增宽；右肺第3至第5肋间叩诊呈实音，第6、7肋间叩诊呈浊音，左肺叩诊音清；左肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左侧低，两肺未闻及明显干湿性啰音。心腹及神经查体未见异常。

入院诊断

（1）大叶性肺炎。

（2）胸腔积液。

入院后辅助检查

（1）血气分析：pH 7.495，PCO2 29.3mmHg，PO2 71mmHg，CHCO3- 22.4mmol/L，CK+ 2.5mmol/L。

（2）血常规：白细胞计数（WBC）7.81×109/L，血红蛋白（Hb）112g/L，血小板计数（PLT）204×109/L，中性粒细胞百分比 80.3%；C 反应蛋白（CRP）86.9µg/ml；PCT＞200µg/ml；炎性因子升高；红细胞沉降率正常。

（3）丙氨酸转氨酶（ALT）：27U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）42U/L，CK-MB 20U/L，总蛋白 53g/L，白蛋白27g/L；钠134mmol/L，钾3.1mmol/L；凝血：D-Dimer，纤维蛋白原降解产物升高。

（4）肺炎支原体定量及抗体；结核分枝杆菌抗体及DNA、结核T-spot、EB病毒、呼吸道病毒检测均为阴性。

入院前辅助检查

见图2-1、图2-2。

入院后诊治过程

①吸氧、心电监护；口服+雾化祛痰对症治疗。②万古霉素、美罗培南静脉滴注，口服阿奇霉素抗感染。③丙种球蛋白支持治疗。④入院当天下午行胸腔穿刺+胸腔闭式引流。

胸腔积液结果回报如下。①外观：黄色微混浊，有絮状物沉积。②胸腔积液常规：有核细胞计数升高1 262×106/L，黏蛋白定性：1+。③胸腔积液生化：乳酸脱氢酶2 035U/L，胸腔积液蛋白质37.2g/L，腺苷脱氢酶54U/L。④Light标准：胸腔积液LDH/血清LDH 3.9；胸腔积液蛋白/血清蛋白0.7，符合渗出液改变。⑤结核、肺炎支原体结果阴性。

入院第7天：三联抗感染治疗1周患儿仍反复发热，复查血常规：WBC 5.24×109/L，Hb 101g/L，PLT 275×109/L，中性粒细胞百分比 71.60%；CRP 24.3µg/ml；PCT 0.064ng/ml；生化：ALT 12U/L，AST 16U/L，CK-MB 18U/L，总蛋白53.0g/L，白蛋白23.0g/L。感染指标较前有所下降，但胸部CT病灶未见明显吸收（图2-3）。

入院第8天：治疗不顺利，安排支气管镜检查并肺泡灌洗治疗，镜下见喉部、气管、隆突无异常，双侧支气管系统可见大量白色稀薄分泌物，抽吸后见双侧支气管黏膜明显充血水肿，双侧管腔通畅，未见肿物及狭窄。送检支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），中性粒细胞百分比90%，明显升高，结核、细菌、真菌病原学检查均为阴性。

病例特点总结：联合抗感染治疗8天，感染指标稍下降，胸部CT示病灶无明显吸收，反复发热，血液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液常规中未找到病原学证据。BALF液第二代测序（next-generation sequencing，NGS）结果回报：肺炎支原体阳性。

入院第8天下午：停用美罗培南，联合多西环素+万古霉素（难治性肺炎支原体感染因支原体破坏支气管上皮细胞后，多有混合感染，最常见的仍为肺炎链球菌）10天［1］。

入院第18天：体温连续正常9天，咳嗽好转，肺部叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音，复查感染指标转阴，胸片提示病灶明显吸收，患儿出院。

最终诊断

（1）难治性肺炎支原体肺炎。

（2）右侧胸腔积液。