病例6　儿童肺炎支原体肺炎

病例摘要

患儿，女，8岁。因“间断发热、咳嗽5天”入院。患儿于入院前5天无明显诱因出现发热伴咳嗽，最高体温39.6℃，无畏寒、寒战，无呕吐、腹泻，未见惊厥发作，每天2次热峰，口服退热剂可降至正常，咳嗽呈阵咳、干咳，无喘息、发憋，无头痛，无皮疹，无结膜充血，就诊于外院门诊，查血常规大致正常（家长自诉），口服“小儿消积止咳口服液、小儿清热止咳糖浆”3天，效果欠佳。入院前2天患儿仍有发热，最高体温39.0℃，咳嗽加重，再次就诊于外院门诊。查血常规：白细胞计数（WBC）7.87×109/L，中性粒细胞百分比68.9%，淋巴细胞百分比24.4%，血红蛋白（Hb）121g/L，血小板计数（PLT）239×109/L，C反应蛋白（CRP）10.52mg/L；肺炎支原体抗体IgM弱阳性，予阿奇霉素0.3g静脉滴注2天。入院当天患儿仍有发热，咳嗽加重，呈连声咳，少痰，无喘息、发憋，本院门诊胸片检查示“左下肺大片状密度增高影，密度不均匀，边缘模糊，右肺纹理增多”，为进一步诊治以“左下肺炎”收入院。

患儿自发病以来，精神反应一般，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种按规定。否认食物、药物过敏史。患儿为第1胎、第1产，足月顺产，出生体重3 400g，无窒息史。生后母乳喂养，6个月添加辅食，饮食正常。生长发育正常。父母均体健，无兄弟姐妹。否认家族遗传病史。

入院体格检查

体温38℃，脉搏102次/min，呼吸22次/min，血压88/62mmHg，体重29kg。精神反应一般，呼吸平稳，皮肤红润未见皮疹，卡介苗瘢痕（+），全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧外耳道未见分泌物，乳突无压痛，颊黏膜鲜红，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及细湿啰音，心音有力，律齐，心率102次/min，未闻及杂音，腹平软，无压痛，神经系统查体未见阳性体征。

入院辅助检查

血常规（2019年4月20日）：WBC 7.87×109/L，中性粒细胞百分比68.9%，淋巴细胞百分比24.4%，Hb 121g/L，PLT 239×109/L，CRP 10.52mg/L。肺炎支原体抗体IgM（2019年 4月20日）：弱阳性。胸片（2019年4月22日）：左下肺见大片状密度增高影，密度不均匀，边缘模糊，右肺纹理增多（图6-1）。

图6-1　胸片提示：左下肺大片状密度增高影，密度不均匀，边缘模糊，肋膈角不清，右肺纹理增多

入院诊断

肺炎支原体肺炎。

入院后辅助检查

血常规：WBC 5.7×109/L，中性粒细胞百分比73.3%，淋巴细胞百分比18.8%，Hb 114g/L，PLT 258×109/L，CRP 28.0mg/L。红细胞沉降率：87mm/h。血生化：大致正常。D-二聚体：0.38mg/L。ASO：332U/ml。呼吸道病原5项：肺炎支原体抗体IgM（+），肺炎衣原体抗体IgM（-），呼吸道合胞病毒IgM（-），腺病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-）。肺炎支原体抗体IgG：阳性（1∶80）。EB病毒 4项：EA-IgM（-），NA-IgG（+），VCA-IgG（+），VCA-IgM（-）。咽拭子培养：无致病菌生长。心电图：大致正常。腹部彩超：肝胆胰脾及双肾未见明显异常。胸腔彩超：双侧胸腔未见明显游离液。

入院后诊治过程

①抗感染治疗：阿奇霉素［10mg/（kg·d），1 次 /d］静脉滴注抗感染；头孢唑肟［50mg/（kg·次），2次/d］静脉滴注抗感染。②布地奈德（2mg，1次/12h）雾化减轻气道炎症反应；特布他林（2.5mg，1次 /12h）、异丙托溴铵（2mg，1次/12h）雾化扩张气道；③盐酸氨溴索静脉滴注化痰；④甲泼尼龙［2mg/（kg·d），1次 /d］静脉滴注促进炎症吸收。

入院第2天体温正常，加用肺部理疗；入院第4天诊断链球菌感染，予苄星青霉素肌内注射；入院第5天咳嗽减轻，复查血常规：WBC 11.0×109/L，中性粒细胞百分比61.2%，淋巴细胞百分比31.5%，Hb 123g/L，PLT 547×109/L，CRP＜8mg/L；入院第 6天肺部啰音减轻；入院第8天肺部啰音消失，复查胸片示肺部病变吸收好转（图6-2）。复查血常规：WBC 6.8×109/L，中性粒细胞百分比48.5%，淋巴细胞百分比41.1%，Hb 130g/L，PLT 558×109/L，CRP 1.6mg/L，完善肺功能未见异常。入院第9天出院。

图6-2　治疗后复查胸片示肺部病变吸收好转

最终诊断

肺炎支原体肺炎、链球菌感染。