病例1　上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘共同致病的慢性咳嗽

病例摘要

患儿，女，6岁，因“反复咳嗽伴鼻塞流涕2月余，加重1周”入院。患儿2月余前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，昼夜均咳，无规律性，咳甚稍喘息，痰声重，不会咳出，时有鼻塞，流少量清涕，无发热等。曾多次于外院门诊就诊，门诊查皮肤过敏原提示对“粉尘螨、屋尘螨、组胺”过敏，先后予粉尘螨滴剂脱敏、抗病毒药、阿莫西林克拉维酸钾、氯雷他定等口服药物对症治疗（具体诊疗经过不详），治疗后咳嗽、鼻塞流涕稍缓解，但每于停药2～3天后症状复又加重。入院1周咳嗽较前频繁，鼻塞，时流浊涕，舌尖疼痛，自服药物（具体不详）后症状未见明显缓解，为求进一步系统诊治来我院就诊，门诊以“咳嗽查因”收入院。病后睡眠一般，二便正常。患儿既往体健，否认异物吸入及呛咳史。皮肤点刺试验：“粉尘螨、屋尘螨、组胺”过敏；否认食物及药物过敏史。否认哮喘家族史；否认过敏性疾病家族史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，体重22kg，身高112cm，血压88/60mmHg。神志清，精神可，呼吸平稳、未见气喘及三凹征。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。舌尖见一大小约0.5cm×0.5cm溃疡，无出血及渗出液，咽黏膜充血，咽后壁滤泡增生，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音；心腹及神经系统查体未见异常。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

入院诊断

（1）儿童慢性咳嗽。

（2）口炎。

入院后辅助检查

（1）血液分析：

白细胞计数（WBC）6.48×109/L，淋巴细胞百分比39.70%，中性粒细胞百分比49.50%，嗜酸性粒细胞百分比 3.20%，血红蛋白（Hb）130.0g/L，血小板计数（PLT）295.0×109/L，C反应蛋白（CRP）＜5.00mg/L。

（2）肺炎支原体抗体滴度：

1∶640（+）。

（3）呼吸道病原5项：

军团菌抗体IgM、柯萨奇病毒抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、腺病毒抗体IgM均为阴性；呼吸道合胞病毒抗体IgG阳性。

（4）细菌内毒素检测（8项）：

细菌内毒素检测＜5pg/ml（含以下8项：埃希菌属、沙门菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、沙雷菌属）。

（5）血清抗结核抗体（抗-TB）：

阴性。

（6）痰细菌涂片：

找到革兰氏阳性球菌；白细胞＞25个/低倍视野（LP），上皮细胞＜10个/LP。

（7）痰细菌培养及药敏：

无致病菌生长及无药敏试验。

（8）红细胞沉降率（ESR）：

10.00mm/h。

（9）免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）：

免疫球蛋白 IgG 12.2g/L，免疫球蛋白 IgA 2.46g/L，免疫球蛋白IgM 1.53g/L。

（10）肺功能检查：

轻度阻塞性通气功能障碍（FVC：1.51/105.7%，FEV1：1.14/91.7%，FEV1/FVC：75.33%，PEF：2.49/79.2%），外周气道阻力增高，醋甲胆碱气道激发试验：阳性，MCH PD20＜0.06mg，FEV1下降＞20%。

（11）肝肾功能：

未见异常。

（12）大便常规、尿液分析：

未见异常。

（13）鼻窦CT示：

①全组副鼻窦炎；②双侧下鼻甲稍肥大；③考虑腺样体肥大（图1-1A，1-1B）。

（14）胸部CT：

未见明确异常（图1-1C）。

入院后诊疗过程

入院后根据患儿咳嗽＞4周，鼻塞、流涕、舌尖疼痛，查体见舌尖有一大小约0.5cm×0.5cm溃疡点，咽黏膜充血、咽后壁滤泡增生、双肺呼吸音稍粗，考虑儿童慢性咳嗽、口炎。结合患儿肺炎支原体抗体滴度（1∶640）阳性，鼻窦及胸部CT示：①全组副鼻窦炎；②双侧下鼻甲稍肥大；③考虑腺样体肥大；④CT扫描胸部未见明确异常。修正诊断为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、口炎。

入院后先予阿奇霉素、生理性海水鼻腔喷雾器、氯雷他定分散片、氨溴特罗口服液、外用溃疡散（适量涂于患处）、粉尘螨滴剂治疗，治疗3天后患儿咳嗽次数减少不明显，仍呈阵发性连声咳，晨起及夜间多咳、少痰，鼻塞较前缓解，时有喷嚏，晨起及受凉后明显，喷嚏时流出少量清涕。查体：咽黏膜充血（+），咽后壁滤泡增生，肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音。进一步检查后肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍（FVC 1.51/105.7%；FEV1 1.14/91.7%；FEV1/FVC：75.33%；PEF 2.49/79.2%）、外周气道阻力增高；醋甲胆碱气道激发试验阳性，FEV1下降＞20%。结合鼻窦及胸部CT所示考虑引起本患儿慢性咳嗽的原因为上气道咳嗽综合征（UACS）和咳嗽变异性哮喘（CVA）的可能性比较大。

调整治疗方案，继续予阿奇霉素序贯疗法治疗（疗程为2～3周），予硫酸沙丁胺醇+布地奈德+异丙托溴铵联合雾化、孟鲁司特钠咀嚼片、氯雷他定分散片、氨溴特罗口服液、粉尘螨滴剂对症治疗。治疗第10天予患儿出院，出院时患儿晨起偶咳嗽2～3声，干咳为主，偶有鼻塞。查体：咽后壁滤泡增生较前减少，肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音。予口服阿奇霉素颗粒3天、孟鲁司特钠咀嚼片7天带药出院巩固治疗，并建议连续服用孟鲁司特钠咀嚼片8周。

出院诊断

（1）上气道咳嗽综合征。

（2）咳嗽变异性哮喘。

（3）口炎。

出院后诊疗过程

出院2个月后门诊复诊，患儿晨起及受凉后仍时有咳嗽，以干咳为主，仍时有喷嚏、鼻塞，晨起及受凉时明显。查体无特殊。复查肺功能提示：肺通气功能正常，外周气道阻力增高，醋甲胆碱气道激发试验：阳性，FEV1下降＞20%（图1-2）。考虑病情未控制，调整治疗方案予沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入治疗（每次1吸，2次/d）。出院5个月后门诊复诊，患儿咳嗽、鼻塞流涕均偶发，查体无特殊。复查肺功能：肺通气功能正常（图1-3）。考虑病情已控制，再次调整治疗方案，予沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入治疗（每次1吸，1次/d）。