讨论

主治医师：

患儿以“反复咳嗽伴鼻塞流涕2月余，加重1周”为主诉入院，咳嗽时间大于4周，结合病史、症状和体征符合儿童慢性咳嗽的诊断标准［1-2］，儿童慢性咳嗽可分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一；后者则指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。入院后鼻窦和胸部CT提示全组副鼻窦炎、双侧下鼻甲稍肥大、腺样体肥大改变，而胸部未见明确异常，考虑本患儿为非特异性的慢性咳嗽，常见的非特异性慢性咳嗽的病因为：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS）；③（呼吸道）感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）；④胃食管反流性咳嗽；⑤心因性咳嗽；⑥其他原因：非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎、过敏性（变应性）咳嗽、药物诱发性咳嗽、耳源性咳嗽，多病因的慢性咳嗽，其中排前3位的病因为CVA、UACS、PIC。患儿有鼻塞流涕等症状、咽后壁滤泡增生、鼻窦CT有鼻窦炎等影像学改变，故修正诊断为上气道咳嗽综合征。

实验室检查肺炎支原体抗体滴度（1∶640）阳性，考虑肺炎支原体感染，予阿奇霉素、抗组胺药物、化痰药物、脱敏及鼻部冲洗等治疗后症状改善不明显，进一步完善检查发现肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍、外周气道阻力增高，醋甲胆碱气道激发试验阳性，FEV1下降＞20%，且患儿过敏原检测阳性，结合咳嗽2月余病史，可补充咳嗽变异性哮喘诊断，并增加白三烯受体拮抗剂口服、支气管舒张剂雾化治疗，经治疗后患儿症状、体征改善，考虑因药物治疗时间尚不足，予阿奇霉素、孟鲁司特钠咀嚼片出院巩固治疗，并门诊随诊。出院2个月后患儿症状虽较前减轻，但仍有咳嗽、鼻塞流涕等症状，复查肺功能提示肺通气功能正常、外周气道阻力增高、醋甲胆碱气道激发试验阳性，FEV1下降＞20%，考虑病情未完全控制，予更换吸入糖皮质激素治疗。出院5个月后复诊，症状及肺功能检查情况均明显改善，考虑病情已控制，继续调整治疗方案，予吸入糖皮质激素减量治疗，随后至少每3个月门诊复诊一次，直至停药病情未复发。

主任医师甲：

遇到咳嗽时间较长的患儿，考虑慢性咳嗽时，应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，也是俗称的排他性诊断，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病；应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示；应注意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗很多时候能有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按好发病因前3位的CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。本患儿从病史、症状、体征明确为慢性咳嗽，且CT提示可暂时确定为UACS，根据病原学抗感染及抗组胺等对症治疗后，症状、体征改善不明显，按照慢性咳嗽诊断图表进一步从常见病中寻找原因，发现肺功能存在肺通气功能障碍、支气管激发试验提示气道高反应性，是不是可以诊断为CVA？还是PIC引发的气道高反应（AHR）？

CVA诊断中肺通气功能正常、支气管激发试验提示气道高反应性，结合患儿入院时肺功能检查并不能立即确定为CVA，再则肺炎支原体感染既与哮喘密切联系，也可直接引发PIC出现肺通气功能异常和AHR［3-4］，而肺炎支原体感染在体内存在时间较长，在感染未控制前肺通气异常及AHR可长期存在，明确哮喘诊断需要感染控制后结合症状、体征及复查肺功能的情况确定。肺炎支原体感染轻症序贯疗法治疗2～3周后症状、体征改善可以考虑感染控制，因肺炎支原体体内存活时间较长，明确肺炎支原体感染后3个月内复查意义不大，可以不复查，若疗效不佳再予复查肺炎支原体抗体滴度，根据滴度变化情况判断肺炎支原体感染情况。患儿在使用足量阿奇霉素抗感染和白三烯受体拮抗剂8周治疗后，出院2个月门诊复诊时虽咳嗽、鼻塞流涕症状减轻但仍未完全清除，复查肺功能肺通气功能正常，而支气管激发试验提示气道高反应性，此时可明确CVA的诊断，需按哮喘长期规范化治疗，先用1种药物治疗，疗效不佳时再联合用药，因单用白三烯受体拮抗剂治疗疗效不佳，改用吸入糖皮质激素吸入治疗，调整治疗3个月后门诊复诊，基本无明显临床症状，且肺功能恢复正常。从治疗上也可以验证按哮喘规范治疗后病情控制良好，CVA诊断正确，此时可以明确引起本患儿慢性咳嗽的病因为UACS和CVA。由于慢性咳嗽病因很多，已明确病因的针对病因治疗；病因不明者，可经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。本病例的诊疗过程也很好地体现了慢性咳嗽治疗后随访和再评估的重要性，可概括为“WWR三步原则”，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素，避免多次复发。

主任医师乙：

我们常说临床诊断需遵从一元论，从本患儿的发病及诊疗经过我们可以发现同是咳嗽症状却可以由多种病因致病，故单病因治疗疗效并不理想。《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）》指南中提出：“同一气道，同一疾病”，鼻炎是哮喘的诱饵。原因是：①鼻和下呼吸道黏膜在结构上有很多相似之处。②许多流行病学研究资料表明，儿童鼻炎和鼻窦炎常合并存在称之为鼻-鼻窦炎，哮喘和鼻（窦）炎常发生于同一患者。③病理生理学研究提示鼻炎和哮喘关系密切，认为上、下呼吸道很可能同时受到共同炎症过程的影响。通过相互联系的机制，这种炎症反应可持续存在或发展。④变应性疾病可能是系统性的疾病。⑤在考虑鼻炎或哮喘诊断时，对上、下呼吸道均应进行检查评估。如明确鼻炎和哮喘同时存在时，治疗上需注意：①按照全球哮喘防治创议（GINA）进行哮喘长期规范治疗。②可以使用一些对鼻炎和哮喘均有效的药物（如糖皮质激素和抗白三烯类药物），这样疗效可更明显。③鼻内糖皮质激素或口服H1抗组胺药仅可用于控制鼻炎症状，对于哮喘防控治疗意义不大。④鼻炎的最佳处理有利于改善其并存的哮喘症状。⑤吸入糖皮质激素目前仍是治疗哮喘的首选药物（指南强推荐），当不愿使用、不能使用或者患儿家长不同意使用时，则建议口服白三烯受体拮抗剂治疗哮喘。⑥预防或早期治疗变应性鼻炎有助于阻止哮喘发生或减轻下呼吸道症状的严重程度［5-6］。从本病例我们可以学到多病因发病可能为同一发病机制，而变应性疾病可能多为系统性疾病，治疗要兼顾上下呼吸道，以便于尽早有效地控制病情。

主任医师丙：

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，感染MP后可导致内皮细胞暴露，损伤内源性的中性肽链内切酶（NEP），使其含量明显减少，使P物质、神经激肽（NK）A相对增加，导致平滑肌对其反应性增加，引起平滑肌收缩，气道变窄，同时引起中性粒细胞和淋巴细胞在炎症部位聚集。MP对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类）固有耐药，首选大环内酯类抗菌药治疗，大环内酯类药物可清除反复感染并在肺上皮细胞潜伏繁殖的MP，切断MP引起的肺部及整个机体持续的炎症反应。阿奇霉素作为儿童一线抗MP感染的最常用药物，与其自身的特点有关，首先其有独特的转运机制，能确保感染组织中高浓度；其次代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安全；再则有较长的半衰期（35～48小时），在用药后72小时血浆浓度仍高于对肺炎支原体的最小抑菌浓度具有抗生素的后效应，只需每天1次给药［7］。

儿童使用阿奇霉素多采用序贯疗法治疗，抗菌药物的序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换，相关研究也证明使用阿奇霉素序贯疗法也能有效的维持最低抑菌浓度（MIC），达到临床治疗疗效［8］。如何正确运用序贯疗法治疗是临床医师仍需认真对待的问题。本病例患儿病程长，肺炎支原体抗体滴度较高，先于静脉使用阿奇霉素较好地控制临床症状后改口服治疗直至足疗程，符合抗菌药物尽早、足量、足疗程的使用原则。其次选择合适的对症药物治疗，也是缩短治疗疗程的一个重要手段。氨溴特罗口服液主要含盐酸氨溴索和盐酸克伦特罗，其中盐酸氨溴索能有效降低痰液黏度、促进呼吸道表面活性物质的形成分泌、增强纤毛运动，盐酸克伦特罗能松弛支气管平滑肌、增强纤毛运动、溶解痰液，两者联合可以起到药物的协同作用、提高疗效、对抗MP感染引发的支气管痉挛、溶解和稀释痰液。临床用药研究证明：氨溴特罗口服液可明显缓解咳嗽、咳痰及排痰困难、减少哮鸣音等呼吸道临床表现，证实了氨溴特罗口服液具有缓解咳嗽、化痰、平喘的作用［9-10］，故氨溴特罗口服液对伴气道反应性增高的CVA效果较好。

（柳州市中医医院　连凤枝）